3.2 Хирургическое лечение

- Рекомендуется применять радикальную нефрутерерэктомию как стандарт хирургического лечения

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III).

Комментарии: радикальная нефруретерэктомия (РНУ) с резекцией мочевого пузыря является золотым стандартом лечения УРВМП, независимо от расположения опухоли в верхних мочевыводящих путях (T1-3N0-1M0) (УД: 3) [13]. РНУ следует выполнять в соответствии с онкологическими принципами, избегая выхода опухолевых масс за пределы мочевыводящих путей в ходе операции.

Следует выполнять иссечение дистального отдела мочеточника и его устья, поскольку существует риск развития рецидива в этой зоне. Недавние публикации о выживаемости после нефроуретерэктомии подтверждают, что удаление дистальной части мочеточника с резекцией мочевого пузыря в области устья имеет преимущество.

В 1952 году McDonald et al. представили технику этой операции. В 1995 г. был разработан эндоскопический подход для выделения дистальной части мочеточника, также были предложены различные методики для упрощения удаления дистальной части мочеточника: экстирпация, трансуретральная резекция интрамурального отдела, инвагинационные техники. Кроме экстирпации мочеточника, ни одна из предложенных техник не показала преимущества перед резекцией стенки мочевого пузыря в области устья. Отсрочка более 45 дней от момента установления диагноза до удаления опухоли увеличивает риск прогрессирования заболевания.

- Рекомендуется выполнить удаление лимфоузлов при выполнении РНУ

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III).

Комментарии: Удаление лимфатических узлов при выполнении РНУ обеспечивает лечебный эффект и оптимальное стадирование заболевания. Лимфаденэктомия при pN+ имеет циторедуктивный эффект перед адъювантным лечением (УД: 3). Однако анатомические границы лимфодиссекции еще до конца не определены. Количество удаляемых лимфоузлов зависит от расположения опухоли. Пока еще ни одно исследование не продемонстрировало прямого влияния количества удаленных лимфоузлов на выживаемости. Можно избежать выполнения лимфаденэктомии при Ta - T1 УРВМП.

- Рекомендуется избегать вскрытия просвета мочевыводящих путей при РНУ, особенно при выполнении лапароскопической РНУ.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: Последние данные свидетельствуют о эквивалентных результатах между лапароскопическим и открытым доступами. Лапароскопический доступ имеет преимущество перед открытым вмешательством только в отношении функциональных результатов [14]. Необходимо соблюдать несколько правил, чтобы избежать диссеминации опухоли при лапароскопической операции:

- следует избегать нарушения целостности мочевыводящих путей,

- следует избегать прямого контакта инструментов с опухолью,

- для извлечения удаленного препарата следует пользоваться специальными контейнерами,

- почка и мочеточник должны удаляться единым блоком с резецированной стенкой мочевого пузыря в области устья,

- инвазивные, большие (T3 - 4 и/или N+/M+), или мультифокальные опухоли являются противопоказанием к лапароскопической РНУ.