Приложение № 2
к приказу Роспотребнадзора
от 25.02.2019 № 95

(наименование территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей 
и благополучия человека)
		«		»		20		г.	
(место составления акта)			(дата составления акта)		

(время составления акта)
ТИПОВАЯ ФОРМА АКТА
О ПРОВЕДЕНИИ ДИСТАНЦИОННОЙ 
КОНТРОЛЬНОЙ ЗАКУПКИ ТОВАРОВ (РАБОТ, УСЛУГ)
№		
1. По адресу:  

(место проведения контрольной закупки)
2. На основании:  

(дата и номер приказа (распоряжения) о проведении дистанционной контрольной закупки)
проведена дистанционная контрольная закупка в отношении:

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, место нахождения юридического лица, место осуществления деятельности индивидуального предпринимателя и (или) место фактического осуществления их деятельности, где непосредственно была проведена дистанционная 
контрольная закупка)
3. Дата проведения и время завершения дистанционной контрольной закупки:
«		»		20		г.		час.		мин.	
4. Информация, позволяющая идентифицировать способ, которым была проведена дистанционная контрольная закупка:

5. В ходе дистанционной контрольной закупки осуществлена закупка товаров (работ, услуг):

(сведения о товарах (работах, услугах), приобретенных в ходе дистанционной контрольной закупки)
6. По результатам дистанционной контрольной закупки следующие товары направляются на проведение исследований (испытаний) экспертам и (или) экспертным организациям:

(указывается в случае приобретения товаров в целях их последующих исследований (испытаний)
7. По результатам дистанционной контрольной закупки следующие товары (работы, услуги) возвращаются юридическому лицу, индивидуальному предпринимателю (за исключением случаев приобретения товаров в целях их последующих исследований (испытаний), утраты в результате проведения дистанционной контрольной закупки приобретенным товаром (в частности, пищевой продукцией) потребительских свойств), а также случаев изъятия или ареста товаров в рамках применения мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении или изъятия товаров в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации):

(сведения о товарах, приобретенных в ходе дистанционной контрольной закупки, возвращаемых юридическому лицу, индивидуальному предпринимателю с подписью о получении)
8. Возврат наличных денежных средств должностному лицу территориального органа Роспотребнадзора, которое проводило дистанционную контрольную закупку, и (или) принятие работниками (представителями) юридического лица или индивидуальным предпринимателем или его работниками (представителями) необходимых действий по возврату денежных средств, перечисленных в ходе дистанционной контрольной закупки путем безналичных расчетов, на счет, с которого производилась оплата товара (работы, услуги) при дистанционной контрольной закупке (за исключением расходов в связи с проведением работ или оказанием услуг в рамках дистанционной контрольной закупки):

(сведения о возврате наличных денежных средств или о принятии необходимых действий по возврату денежных средств либо об отказе в совершении данных действий с подписью должностного лица территориального органа Роспотребнадзора)
9. Должностное лицо(а), проводившие дистанционную контрольную закупку:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица или должностных лиц территориального органа Роспотребнадзора, проводивших дистанционную контрольную закупку)
10. При проведении дистанционной контрольной закупки применялись:

(сведения о применении фото- и киносъемки, видеозаписи, иных установленных способов фиксации 
(в случае их применения)
11. Сведения о способах приобретения товаров (работ, услуг):

(способы, которые исключают непосредственный контакт работников (представителей) юридического лица или индивидуального предпринимателя и его работников (представителей) с потребителем при совершении сделки, в том числе с использованием сетей почтовой связи, сетей электросвязи, включая информационно-телекоммуникационную сеть «Интернет», а также сетей связи для трансляции телеканалов и (или) радиоканалов)
12. Сведения о способах оплаты товаров (работ, услуг) (об используемом способе наличным/безналичным расчетом, а также о способе идентификации средства платежа):

(сведения о способах оплаты товаров; при применении безналичной формы оплаты указываются сведения о способе безналичного расчета и реквизиты средства платежа)
13. Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований (об их отсутствии):

(указываются сведения о выявленных нарушениях при проведении дистанционной контрольной закупки товаров (работ, услуг) с указанием положений актов, нарушения которых установлены, либо об отсутствии нарушений)
14. Перечень документов, прилагаемых к акту о проведении дистанционной 
контрольной закупки:

(документы, подтверждающие факт приобретения товаров (работ, услуг), включая кассовые чеки и приравненные 
к ним бланки строгой отчетности, и иные документы)
15. Подпись (подписи) должностного лица (должностных лиц), проводившего (проводивших) дистанционную контрольную закупку:

16. Копии приказа (распоряжения) о проведении контрольной закупки и экземпляр акта 
о проведении дистанционной контрольной закупки направлены:

(сведения о дате и способе направления)