Приложение № 1 
к приказу Роспотребнадзора
от 25.02.2019 № 95

(наименование территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей 
и благополучия человека)
		«		»		20		г.	
(место составления акта)			(дата составления акта)		

(время составления акта)
ТИПОВАЯ ФОРМА АКТА
О ПРОВЕДЕНИИ КОНТРОЛЬНОЙ ЗАКУПКИ
ТОВАРОВ (РАБОТ, УСЛУГ)
№		
1. По адресу:  
(место проведения контрольной закупки)

2. На основании:  
(дата и номер приказа (распоряжения) о проведении контрольной закупки)
проведена контрольная закупка в отношении:  

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, место нахождения юридического лица, место осуществления деятельности индивидуального предпринимателя и (или) место фактического осуществления их деятельности, где непосредственно была проведена контрольная закупка)
3. Дата проведения и время завершения контрольной закупки:
«		»		20		г.		час.		мин.	
4. С приказом (распоряжением) о проведении контрольной закупки ознакомлен(а)/отказался и копию приказа (распоряжения) о проведении контрольной закупки получил(а)/отказался:

(представитель юридического лица или индивидуальный предприниматель либо его представитель, с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), даты и времени ознакомления, подписи; в случае отказа указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица или должностных лиц территориального органа Роспотребнадзора, проводивших контрольную закупку, подпись(си)
5. В ходе контрольной закупки осуществлена закупка товаров (работ, услуг):

(сведения о товарах (работах, услугах), приобретенных в ходе контрольной закупки)
6. По результатам контрольной закупки следующие товары направляются на проведение исследований (испытаний) экспертам и (или) экспертным организациям 1:

6.1. Приобретение (отбор) товаров в целях их последующих исследований (испытаний) осуществляется в соответствии с:  

(указываются реквизиты соответствующего документа по стандартизации)
6.2. Температура хранения в месте проведения контрольной закупки (отбора):  

(указывается в случае приобретения (отбора) в целях последующих исследований (испытаний) пищевой продукции)
7. По результатам контрольной закупки следующие товары (работы, услуги) возвращаются юридическому лицу, индивидуальному предпринимателю (за исключением случаев приобретения товаров в целях их последующих исследований (испытаний), утраты в результате проведения контрольной закупки приобретенным товаром (в частности, пищевой продукцией) потребительских свойств, а также случаев изъятия или ареста товаров в рамках применения мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении или изъятия товаров в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации):  

(сведения о товарах, приобретенных в ходе контрольной закупки, возвращаемых юридическому лицу, индивидуальному предпринимателю с подписью о получении)
8. Возврат наличных денежных средств должностному лицу территориального органа Роспотребнадзора, которое проводило контрольную закупку, и (или) принятие работниками (представителями) юридического лица или индивидуальным предпринимателем или его работниками (представителями) необходимых действий по возврату денежных средств, перечисленных в ходе контрольной закупки путем безналичных расчетов, на счет, с которого производилась оплата товара (работы, услуги) при контрольной закупке (за исключением расходов в связи с проведением работ или оказанием услуг в рамках контрольной закупки):

(сведения о возврате наличных денежных средств или о принятии необходимых действий по возврату денежных средств либо об отказе в совершении данных действий с подписью должностного лица территориального органа Роспотребнадзора)
9. Должностное лицо(а), проводившие контрольную закупку:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица или должностных лиц территориального органа Роспотребнадзора, проводивших контрольную закупку)
10. При проведении контрольной закупки присутствовали свидетели (в случае их наличия):

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства/места регистрации свидетелей, присутствовавших при проведении контрольной закупки)
11. При проведении контрольной закупки применялись:

(сведения о применении фото- и киносъемки, видеозаписи, иных установленных способов фиксации 
(в случае их применения)
12. Сведения о способах приобретения товаров (работ, услуг):

(способы, применяемые потребителями при приобретении товаров (работ, услуг) и совершении соответствующих сделок с юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими продажу товаров, выполнение работ и оказание услуг потребителям)
13. Сведения о способах оплаты товаров (работ, услуг) (об используемом способе наличным/безналичным расчетом, а также о способе идентификации средства платежа):

(сведения о способах оплаты товаров; при применении безналичной формы оплаты указываются сведения о способе безналичного расчета и реквизиты средства платежа)
14. Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований (об их отсутствии):

(указываются сведения о выявленных нарушениях при проведении контрольной закупки товаров (работ, услуг) 
с указанием положений актов, нарушения которых установлены, либо об отсутствии нарушений)
15. Перечень документов, прилагаемых к акту о проведении контрольной закупки:

(документы, подтверждающие факт приобретения товаров (работ, услуг), включая кассовые чеки и приравненные 
к ним бланки строгой отчетности, и иные документы)
16. Подпись (подписи) должностного лица (должностных лиц), проводившего (проводивших) контрольную закупку:

17. Подписи свидетелей, присутствовавших при проведении контрольной закупки (в случае их наличия):

18. Подпись (подписи) представителя(ей) юридического лица или индивидуального предпринимателя либо его представителя(ей):

(представитель юридического лица или индивидуальный предприниматель либо его представитель (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), даты и времени подписания, подписи)
18.1. Сведения об отказе в совершении подписи акта о проведении контрольной закупки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц) территориального органа Роспотребнадзора, проводившего контрольную закупку)
19. Экземпляр акта о проведении контрольной закупки получил(а):

(представитель юридического лица или индивидуальный предприниматель либо его представитель (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), даты и времени ознакомления, подписи)
19.1. Отметка об отказе в получении экземпляра акта о проведении контрольной закупки:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица или должностных лиц территориального органа Роспотребнадзора, проводивших контрольную закупку, подпись(си)
20. Отметка о принятии на исследования (испытания) товаров, приобретенных при проведении контрольной закупки в целях их последующих исследований (испытаний):2

(указываются: время доставки товара, температура товара в момент доставки (в отношении пищевой продукции); фамилия, имя, отчество (при наличии) эксперта, принявшего товар, либо представители экспертной организации; подпись(си)