Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий государственной услуги по предоставлению информации о присвоенной (об изменении ранее присвоенной) деятельности и (или) используемым объектам категории риска в области гражданской обороны, защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера и пожарной безопасности, утвержденному приказом МЧС России
от 14.12.2018 № 600
Рекомендуемый образец

(наименование территориального органа МЧС России)
Выписка
о присвоенной (об изменении ранее присвоенной) деятельности и (или)
используемому объекту категории риска

в области гражданской обороны, в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, в области пожарной безопасности (нужное указать)
«		»				г.	№		
(число)	(месяц)		(год)		Реквизиты решения уполномоченного должностного лица о присвоении (об изменении ранее присвоенной) категории риска	
Сведения о присвоенной (об изменении ранее присвоенной) деятельности и (или) используемому объекту категории риска  
(категория риска)
наименование объекта (вида деятельности)  

адрес места нахождения объекта или адрес места осуществления деятельности (при наличии):  

Сведения о заявителе:
полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического
лица  

адрес места нахождения юридического лица или индивидуального
предпринимателя  

адрес места жительства индивидуального предпринимателя (физического
лица)  

основной государственный регистрационный номер  

идентификационный номер налогоплательщика  

сведения, использованные при отнесении деятельности и (или) используемых объектов к определенной категории риска  

			
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного должностного лица)			
		(подпись)