Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий государственной услуги по предоставлению информации о присвоенной (об изменении ранее присвоенной) деятельности и (или) используемым объектам категории риска в области гражданской обороны, защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера и пожарной безопасности, утвержденному приказом МЧС России
от 14.12.2018 № 600
ФОРМА

Наименование территориального органа МЧС России
Заявление
о предоставлении информации о присвоенной (об изменении ранее
присвоенной) деятельности или используемому объекту категории риска

в области гражданской обороны, в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, в области пожарной безопасности (нужное указать)
Прошу предоставить выписку  
о присвоенной (об изменении ранее присвоенной) деятельности или используемому объекту категории риска (нужное указать)
Сведения об объекте (деятельности):
наименование объекта или вида деятельности  

адрес места нахождения объекта или адрес места осуществления деятельности (при наличии)  

Сведения о заявителе:
полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического
лица  

адрес места нахождения юридического лица или индивидуального
предпринимателя  

адрес места жительства индивидуального предпринимателя (физического
лица)  

почтовый адрес, номер контактного телефона и адрес электронной почты
(при наличии)  

основной государственный регистрационный номер (за исключением физического
лица)  

идентификационный номер налогоплательщика  

вид государственного надзора  

			
(должность, фамилия, имя, отчество уполномоченного должностного лица)*			
		(подпись)	

* (наименование юридического лица, должность, фамилия, имя и отчество (при наличии) уполномоченного лица (при обращении юридического лица)/фамилия, имя, отчество (при наличии), вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность (при обращении индивидуального предпринимателя или физического лица).