Приложение № 2
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 14.06.2001 № 215
Код формы по ОКУД	

Код учрежд. по ОКПО  

Министерство здравоохранения
Российской Федерации	Медицинская документация
Форма № 070/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 14.06.2001 № 215	
			
(наименование учреждения)			
СПРАВКА
для получения путевки
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает пациенту права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение.
Выдана  
(фамилия, имя, отчество)
в том, что он (она) страдает  
(указать диагноз (по желанию пациента))
ему (ей) рекомендуется лечение:

курортное  
(указать рекомендуемые курорты)

а) в санатории  
(указать профиль)
б) амбулаторно-курортное (подчеркнуть)  

В местном санатории (вне курорта)  
(указать профиль санатория)
Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть.
Справка действительна в течение 6 месяцев по месту жительства или работы пациента. Она представляется для получения путевки и остается в учреждении, выдавшем путевку. После получения путевки необходимо обратиться за санаторно-курортной картой в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее справку.
М.П.
Лечащий врач				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Заведующий отделением
или председатель КЭК				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
“		”		20		г.	
_______________
* Хранится в учреждении, выдавшем путевку, в течение 3 лет.