3.1 Лечение больных ОМЛ в возрасте от 18 - 60 лет

- Рекомендуется начинать индукционную терапию сразу после того, как все диагностические мероприятия будут завершены [1 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).

- Не рекомендуется начинать немедленно проведение адекватной цитостатической терапии при:

1) тяжелая застойная сердечная недостаточность (фракция выброса менее 50%), нестабильная стенокардия, грубые нарушения ритма и проводимости с нестабильностью гемодинамики, острый инфаркт миокарда (анамнез менее 1 месяца);

2) почечная недостаточность (показатель сывороточного креатинина более 0,2 ммоль/л (или более 200 мг/мкл); за исключением случаев, обусловленных лейкемической инфильтрацией почек);

3) печеночная недостаточность (за исключением случаев, обусловленных лейкемической инфильтрацией органа), острый вирусный гепатит B или C;

4) тяжелая пневмония (дыхательная недостаточность -- одышка более 30 дыхательных движений в мин, артериальная гипоксемия менее 80 mm Hg, при этом, следует иметь в виду, что если в течение 2 - 3 дней не удается стабилизировать состояние больного, курс ХТ должен быть начат, поскольку нередко диагностируется исходное поражение легочной ткани лейкемическими клетками, и без специфической терапии шансы на излечение пневмонии чрезвычайно малы);

5) сепсис (при нестабильности гемодинамики); только высокая лихорадка без характерных признаков сепсиса не может служить поводом к отсрочке ХТ);

6) угрожающие жизни кровотечения (желудочно-кишечный тракт, профузное маточное, кровоизлияние в головной мозг);

7) тяжелые психические нарушения (бред, тяжелый депрессивный синдром и другие проявления продуктивной симптоматики);

8) физическая несостоятельность, требующая постоянного ухода, кахексия (показатель общего белка ниже 35 г/л);

9) декомпенсированный сахарный диабет (сахар крови выше 15 ммоль/л);

10) неконтролируемое течение сопутствующего онкологического заболевания [1].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).

Комментарии: В том случае, если на момент поступления у больного было одно из вышеуказанных состояний, но его в результате интенсивного симптоматического лечения удалось купировать или взять под контроль (сепсис, пневмония, кровотечение, диабет и т.д.), то больному по истечении 3 -- 7 дней может быть начата цитостатическая ХТ. Если в ходе симптоматического лечения сопутствующей патологии отмечается увеличение числа лейкоцитов, процентного содержания бластных клеток в периферической крови, или исходно уровень лейкоцитов составляет 100 x 10^9/л и более, целесообразно к терапии осложнений добавить гидроксимочевину в дозе 100 мг/кг в день, и в случае необходимости для профилактики тумор-лизис синдрома выполнить плазмаферез. Если состояние больного вследствие крайне тяжелых осложнений, связанных с заболеванием, или вследствие тяжелой сопутствующей патологии, не удается стабилизировать в течение максимум 7 дней, допускается рассмотреть вопрос о паллиативном цитостатическом воздействии (например, цитарабин в малых дозах).

- Рекомендуется проведение первого курса индукции по схеме "7 3" [1 - 5].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).

Комментарии: 7-дневное введение цитарабина может быть выполнено в дозе 100 - 200 мг/м2 либо 2 раза в сутки как короткая инфузия либо в виде непрерывной в/в инфузии в сочетании с 3-дневным введением антрациклинов (даунорубицина в дозе как минимум 60 мг/м2 или идарубицина в дозе 12 мг/м2 или митоксантрона 10 мг/м2).

- Не рекомендуется использование доксорубицин (адриабластин) при проведении курса "7 3 в индукции ремиссии ОМЛ [1 - 5].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).

- Не рекомендуется использовать цитарабин в высоких дозах в индукционных курсах при ОМЛ [1, 4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: это возможно только в рамках клинических исследований.

- Рекомендуется проведение 1 или 2 курсов ХТ (в зависимости от того, после какого курса - 1-го или 2-го - достигается полная ремиссия) индукции ремиссии и 3 курса консолидации ВДЦ [1, 4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).

Комментарии: Возможные варианты дозировок цитарабина - 3 г/м2, 1,5 г/м2 и 1 г/м2 2 раза в день 1, 3, 5 дни с одинаковой эффективностью.

- Рекомендуется при недостижении полной ремиссии после первого индукционного курса "7 3", руководствоваться в выборе второго индукционного курса клинической ситуацией [1].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2b).

Комментарии: Возможны 3 варианта: 1) повторение курса, аналогичного первому; 2) изменение интенсивности химиотерапевтического воздействия - выполнение высокодозного курса; 3) проведение курса цитарабином в малых дозах.

Исключением из этой рекомендации может быть ОМЛ, при котором после первого курса индукции либо не произошло уменьшения процента бластных клеток в костном мозге более чем на 50%, либо отмечена прогрессия заболевания (увеличился процент бластных клеток, появились отсутствующие ранее экстрамедуллярные очаги). В этой ситуации вторым индукционным курсом целесообразно признать курс с цитарабином в высоких дозах в сочетании с новыми антрациклиновыми антибиотиками.

- Рекомендуется при развитии у больного после первого индукционного курса жизнеугрожающих осложнений, потребовавших реанимационных мероприятий (септический шок, инфаркт миокарда, миокардит и др), или активного аспергиллеза, интенсивная индукционная/консолидирующая может быть временно заменена курсами цитарабином в малых дозах [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Также целесообразно иметь в виду, что, особенно у больных, которым в дебюте заболевания была определена благоприятная цитогенетическая группа. Могут быть выполнены 1 - 2 курса МДЦ, и после купирования всех осложнений целесообразно вернуться к высокодозной консолидации и выполнить минимум 2 курса высокодозной консолидации (ВДЦ). _МДЦ могут остаться основной терапией в течение 3 лет только у больных острым эритромиелозом (М6-вариант) и мегакариобластным (М7-вариант).

- Рекомендуется проводить профилактику нейролейкемии с помощью интратекальных введений при миеломонобластном (М4) и монобластном (М5) варианте ОМЛ, при лейкоцитозе свыше 30 x 10^9/л, при всех формах ОМЛ, при которых диагностируют экстрамедуллярные образования, а также миелоидной саркоме [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2b).

- Рекомендуется проведение поддерживающей терапии при ОМЛ [1].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2b).

Комментарии: Поддерживающая терапия должна выполняться в течение, как минимум, одного года от начала лечения (4 курса индукции/консолидации и 6 курсов поддерживающей терапии) или в течение 2 лет от начала терапии (4 курса индукции/консолидации и 9 - 12 курсов поддерживающей терапии). Большинство зарубежных исследовательских групп по лечению ОМЛ не рекомендуют проведение поддерживающий терапии.

- Не рекомендуется выполнение трансплантация аутологичных стволовых гемопоэтических клеток/костного мозга (ауто-ТСГК/ауто-ТКМ) у больных ОМЛ [5].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2a).

- Рекомендуется выполнение трансплантация аллогенного костного мозга или аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТКМ/алло-ТГСК), как этапа постремиссионной терапии, у больных из группы высокого риска и больных из группы промежуточного риска, с нормальным кариотипом и неблагоприятными молекулярными маркерами в первой полной ремиссии [1 - 6].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Все больные, которым не выполнены цитогенетические и молекулярно-генетические исследования на момент установления диагноза, рекомендовано выполнение алло-ТКМ в период первой полной ремиссии [1]. Для больных из группы высокого риска, в том числе с FLT3-ITD алло-ТКМ следует рассматривать как обязательный этап лечения. Именно для этой группы больных крайне важно выполнение HLA-типирование пациента до начала первого индукционного курса, а после достижения первой полной ремиссии - начало поиска потенциальных доноров.

- Не рекомендуется выполнение трансплантация алло-ТКМ/алло-ТГСК в период первой полной ремиссии ОМЛ больным из группы благоприятного риска [1, 4 - 6].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: За исключением случаев - ОМЛ с t(8; 21) и лейкоцитозом выше 20 x 10^9/л, больные старше 35 лет, ОМЛ с t(8; 21) и с inv16 и мутациями KIT или персистенцией высокого уровня МРБ, для которых алло-ТКМ является оптимальным вариантом, ОМЛ с нормальным кариотипом и благоприятным молекулярным профилем, но с гиперлейкоцитозом 100 x 10/л

- Рекомендуется при констатации первичной резистентности ОМЛ, проведение терапии по программам лечения рефрактерных форм ОМЛ [1 - 5].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).

Комментарии: Терапия цитарабином в высоких дозах (если его не применяли в первой линии индукции) в сочетании с антрациклинами может рассматриваться в качестве индукции ремиссии перед алло-ТКМ. Для улучшения результатов ТКМ у больных с рефрактерными ОМЛ, используют режимы кондиционирования. - последовательное применение интенсивной ХТ и через 3 дня режима кондиционирования пониженной интенсивности с последующей алло-ТКМ (так называемый, протокол FLAMSA-RIC) и в дальнейшем - профилактическое использование трансфузий донорских лимфоцитов и/или терапия гипометилирующими препаратами (азацитидином, децитабином).

- Не рекомендуется выполнение ТКМ пациентам, у которых не достигнута ремиссия после нескольких линий индукционной терапии [1 - 6].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2b).

Комментарии: Эти больные должны включаться в клинические исследования по изучению новых лекарственных препаратов.

- Рекомендуется у больных вторичным ОМЛ придерживаться алгоритма выбора терапевтической тактики таковому как при "de novo" ОМЛ [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2b).

Комментарии: Выбор тактики лечения вторичного ОМЛ должен проводиться с учетом цитогенетического варианта лейкоза, типа предшествующей терапии, возраста и соматического статуса больного и наличия отдельных осложнений. В случае доступности HLA-совместимого донора больной должен быть ориентирован на проведение алло-ТКМ.