2.3 Лабораторная диагностика

- Рекомендуется выполнение общего анализа периферической крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и определением числа тромбоцитов [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2a).

Комментарии: Как правило, выявляется нормохромная, нормоцитарная анемия различной степени тяжести. Количество ретикулоцитов в пределах нормы или снижено. Примерно у 75% пациентов имеется тромбоцитопения. Средний уровень лейкоцитов на этапе установления диагноза около 15 x 10^9/л. 20% пациентов имеют лейкоцитоз более 100 x 10/л

- Рекомендуется выполнить биохимическое исследование крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, аминотрансферазы, ЛДГ, магний, натрий, калий, кальций, глюкоза) [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2a).

- Рекомендуется выполнить исследование свертывающей системы крови (АЧТВ, протромбиновый индекс по Квику, тромбиновое время, фибриноген) [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2a).

- Рекомендуется выполнить исследование общего анализа мочи [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2a).

- Рекомендуется определение маркеров ВИЧ, сифилис и гепатитов B и C (иммуноферментный метод и ПЦР) [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2a).

- Рекомендуется определение маркеров герпесвирусной инфекции (иммуноферментный метод и ПЦР) [1, 7 - 9].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2b).

- Рекомендуются микробиологические исследования (посев со слизистой оболочки рта и кишечника, посев крови; посев мочи) [1, 7 - 9].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a).

- Рекомендуется определение группы крови с фенотипом по системе резус [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2a).

- Рекомендуется выполнить морфологическое и цитохимическое исследование аспирата костного мозга [1, 2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2a).

Комментарии: Для установления диагноза ОМЛ в мазке периферической крови или костного мозга необходимо наличие 20% или более бластных клеток. Следует подчеркнуть, что пункцию костного мозга необходимо выполнять во всех случаях, независимо от процентного содержания бластных клеток в периферической крови. При ОМЛ с t (15; 17), t (8; 21), inv (16) or t (16; 16) и при некоторых случаях острого эритромиелоза доля бластных клеток может быть менее 20%. Для идентификации линии клеточной дифференцировки выполняется цитохимическое исследование бластных клеток.

- Рекомендуется выполнить иммунофенотипическое исследование аспирата костного мозга [1 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2a).

Комментарии: Иммунофенотипирование выполняют с помощью мультипараметрической проточной цитофлюориметрии (обычно как минимум 3- или 4-цветной). Особенно это исследование необходимо для установления диагноза ОМЛ с минимальной дифференцировкой, острого мегакариоцитарного лейкоза и ОЛ с неопределенной дифференцировкой. Также его используют для более четкого определения принадлежности бластных клеток к той или иной линии клеточной дифференцировки после установления морфологического диагноза ОМЛ. Далее для достоверной диагностики билинейного или бифенотипического ОЛ необходимо выполнить расчеты в соответствии со шкалой EGIL и ВОЗ (табл. 3): если сумма баллов для каждой линии кроветворения составляет более 2, то указанный диагноз может быть установлен. Объединенная цитохимическая и иммунофенотипическая характеристика бластных клеток при острых миелоидных лейкозах представлена в табл. 4.

- Рекомендуется выполнить цитогенетическое исследование аспирата костного мозга [1 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2a).

Комментарии: Стандартное цитогенетическое исследование является необходимым компонентом диагностических процедур у пациента с подозрением на ОЛ. Хромосомные аномалии детектируются в примерно у половины больных ОМЛ. Для определения кариотипа достоверным считается только исследование как минимум 20 метафаз. Аномалии в кариотипе могут устанавливаться и на основании исследования клеток периферической крови.

- Рекомендуется выполнить детекцию реарранжировок генов методом флюоресцентная in situ гибридизация (FISH) из аспирата костного мозга [1 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a).

1. Комментарии: Исследование выполняется при отсутствии результата стандартного цитогенетического исследования (мало материала, не было получено митозов) или получен нормальном кариотипе, но при этом имеются яркие клинико-лабораторные симптомы. При ОМЛ исследуются RUNX1 - RUNX1T1, CBFB - MYH11, MLL и EVI1 или потеря хромосомы 5q и 7 FISH зачастую необходим для идентификации слияний MLL при транслокациях региона 11q23.

- Рекомендуется выполнить молекулярное исследование аспирата костного мозга на химерные гены RUNX1 - RUNX1T1, CBFB - MYH1, PML/RARA [1 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a).

Комментарии: ОМЛ с мутациями в генах NPM1 или CEBPA определены ВОЗ как условные категории. Скрининг этих двух маркеров, так же как и FLT3, должен выполняться при проведении клинических испытаний. Экспрессия генов ERG, MN1, EVI1, BAALC, мутации генов WT1, RUNX1, MLL, KITRAS, TP53, TET2, IDH1 и определение МРБ исследуются в рамках Клинических исследований. Молекулярный скрининг на указанные маркеры самостоятельного значения не имеет, но как вспомогательный метод может быть использован при отсутствии результатов стандартного цитогенетического исследования.

- Рекомендуется выполнить люмбальную пункцию с исследованием ликвора [1, 2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2a).

Комментарии: При ряде вариантов ОМЛ высока вероятность вовлечения оболочек головного мозга. Поэтому всем больным показано выполнение диагностической люмбальной пункции с морфологическим исследованием ликвора.

Если уровень тромбоцитов не удается повысить до 30 x 10^9/л и выше, от пункции можно воздержаться до восстановления показателей после курса. Если у больного определяется лейкоцитоз выше 100 x 10^9/л, то первую люмбальную пункцию следует отложить до редукции числа лейкоцитов менее 10 x 10^9/л.

- Рекомендуется выделять и сохранять первичную ДНК или РНК из клеток костного мозга больных в биобанке, или направлять материал на хранение в лаборатории Федеральных Центров [1, 2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2b).

Комментарии: Сохранение первичного биологического материала (ДНК, выделенная из костно-мозговых клеток, или замороженные клетки) для выполнения в будущем молекулярных исследований, позволяющих четко определить группы риска.