2.3 Лабораторная диагностика

- Рекомендуется для диагностики ЛКМ проведение обязательных лабораторных тестов. [3, 4]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1+)

Комментарии: список обязательных лабораторных тестов включает общий анализ крови (ОАК), мазок периферической крови, биохимический анализ крови, ВИЧ, вирусы гепатитов B и C, количественный иммунохимический анализ крови, исследование костного мозга (цитологическое и гистологическое), иммуногистохимическое исследование костного мозга, биопсия опухолевого лимфоузла или образования (цитологическое и гистологическое), иммуногистохимическое исследование опухолевого образца.

- Рекомендуется выполнить развернутый клинический анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы. [3, 4]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).

Комментарии: объем исследования включает в себя дифференциальный подсчет клеток крови с использованием автоматического анализатора; обязателен оптический подсчет количества тромбоцитов (по Фонио), исследование морфологии эритроцитов, тромбоцитов, нейтрофилов по мазку, СОЭ;

- Рекомендуется выполнить биохимический анализ крови [3, 4]

Комментарий: включает обязательное определение следующих параметров - ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, электролиты, кальций

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).

Комментарии: для оценки функционального состояния внутренних органов и выявления сопутствующей патологии.

- Рекомендуется выполнить общий анализ мочи [3, 4]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).

- Рекомендуется выполнить коагулограмму [3, 4]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).

Комментарии: для оценки функционального состояния тромбоцитов и свертывающей системы, в том числе для исключения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).

- Рекомендуется исследование крови на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), антител к вирусам гепатитов B и C и проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) на эти вирусы. [3, 4]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).

Комментарии: для исключения ВИЧ и гепатит ассоциированных лимфатических заболеваний; определения степени активности инфекционного процесса при его наличии

- Рекомендуется количественный иммунохимический анализ крови. [3, 4]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).

Комментарии: для исключения иммунодефицитных состояний, наличия моноклональной секреции патологических белков.

- Рекомендуется выполнить определение группы крови, резус-фактора [3, 4]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).

Комментарии: определение группы крови обязательно всем больным для подбора компонентов крови для переливания при развитии панцитопении.

- Рекомендуется выполнить (у женщин детородного возраста) тест на беременность [3, 4]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).

- Рекомендуется обязательное выполнение биопсии лимфоузла или любого другого очага поражения с морфологическим (цитологическим и гистологическим) исследованием, при необходимости с использованием инвазивных методов диагностики. [3, 4]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).

Комментарии: диагноз лимфомы устанавливают только на основании морфологического исследования биоптата. Морфологическое исследование проводится с помощью гистологического и иммуногистохимического методов. В части случаев необходимо проведение цитологического, молекулярно-биологических и генетических тестов. Одно цитологическое исследование пунктатов или мазков-отпечатков лимфатических узлов или других опухолевых очагов не является достаточным основанием для нозологической верификации лимфом. В исключительных случаях (локализация опухоли в труднодоступных анатомических зонах) объектом исследования может быть тканевой материал, полученный с помощью "пистолетной" ("кор"-) биопсии.

- Рекомендуется обязательное выполнение иммуногистохимического [3, 4]

исследования биоптата опухоли с обязательным определением экспрессии следующих антигенов: CD3, CD5, CD10, CD20, CD23, cyclinD1 и Ki67, при возможности SOX11.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).

- Рекомендуется при наличии лимфоцитоза выполнение иммунофенотипирования (ИФТ) методом проточной цитометрии. [3, 4]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).

Комментарии: выполнение ИФТ обязательно при наличии лимфоцитоза в общем анализе крови (независимо от числа лейкоцитов), или в миелограмме, а также при преобладании лимфоидных клеток, атипичных лимфоцитов или клеток с бластной морфологией в плевральной, асцитической или других биологических жидкостях. Выполнение ИФТ позволяет быстро провести дифференциальную диагностику опухолевого и реактивного лимфоцитоза, что важно для определения дальнейшей тактики обследования пациента. Материалом для ИФТ могут служить клетки крови, костного мозга, выпотных жидкостей, бронхоальвеолярного смыва, ликвора, гомогенизированные образцы тканей (селезенка, лимфатические узлы и т.д.), клеточная суспензия, полученная при аспирационной тонкоигольной пункции лимфатических узлов.

- Рекомендуется выполнять цитогенетическое исследование для определения t(11; 14)(q13; q32). При невозможности выполнения стандартного цитогенетического исследования или его отрицательном результате желательно определение t(11; 14)(q13; q32) методом FISH на отпечатках лимфоузла, срезах с парафиновых блоков, в клетках крови или костного мозга. [3, 4]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).

Комментарии: Во всех иммунологически сомнительных случаях (например, отсутствие CD5, наличие CD23 или слабая экспрессия CD20) проведение цитогенетического исследования особо целесообразно.

- Рекомендуется цитологическое и гистологическое исследование костного мозга. [3, 4]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).

Комментарии: миелограмма и трепанобиопсия костного мозга обязательна всем больным для определения объема поражения.

- Рекомендуется при отсутствии гистологических признаков определение вовлечения костного мозга с использованием метода FISH, проточной цитофлюориметрии или определение B-клеточной клональности методом ПЦР на основании анализа реарранжировок генов тяжелых цепей иммуноглобулинов. [3, 4]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).

Комментарии: Морфологическое исследование пунктата костного мозга (стернального или др.) не заменяет гистологическое исследование трепанобиоптата. Отсутствие морфологических признаков поражения костного мозга не исключает наличие минимального поражения костного мозга, что выявляется с помощью ПЦР метода.

- Рекомендуется во всех ситуациях и обязательно при наличии показаний (бластоидный вариант +/- гиперлейкоцитоз, общемозговая симптоматика) выполнение люмбальной пункции с цитологическим исследованием ликвора для исключения нейролейкемии. Профилактическое интратекальное введение цитостатиков на усмотрение лечащего врача. [3, 4]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).

Рекомендуется выполнение эзофагогастродуоденоскопии и фиброколоноскопии с обязательными биопсиями слизистых желудка, двенадцатиперстной кишки, сигмовидной кишки, поперечной ободочной и слепой кишки, даже при отсутствии визуальных признаков вовлечения органа ("слепые" биопсии). Эндоскопическое исследование является обязательным для больных с локальными стадиями. [3, 4]

- Рекомендуется иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи с определением концентрации -микроглобулина.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).

- Рекомендуется рассмотрение вопроса об использовании антипневмококковой вакцины, особенно у пациентов старше 60 лет, кому планируется длительная поддерживающая терапия ритуксимабом. [3, 4]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).

- Рекомендуется проведение биопсии дополнительных очагов поражения. [3, 4]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).

Комментарии: при определении стадии опухолевого процесса может потребоваться биопсия других очагов поражения, если нельзя исключить их опухолевую природу другими способами.

- Рекомендуется обязательное выполнение повторной биопсии и морфологического исследования пораженных лимфатических узлов или очагов, расположенных экстранодально при рецидиве или прогрессировании заболевания. [3, 4]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).

Комментарии: повторная биопсия позволит уточнить морологический вариант рецидива/прогрессии, исключить неопухолевое поражение (например, туберкулез, грибковая инвазия, вторая опухоль). Повторная биопсия также показана при наличии резидуальных очагов для подтверждения ремиссии.

- Рекомендуется повторная аспирация и трепанобиопсия костного мозга для плановой оценки результатов лечения (при исходном поражении костного мозга) и при появлении клинически немотивированных цитопении и лихорадки (вне зависимости от наличия исходного поражения). [3, 4]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).

Комментарии: аспират костного мозга может быть информативен для оценки регенерации и диспластических изменений миелопоэза. У больных с поражением костного мозга цитологическое исследование пунктата для оценки изменений объема опухолевой инфильтрации не всегда информативно.