3.1. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение - основной метод лечения опухолей СЖ у пациентов детского возраста, оно должно выполняться опытными хирургами, которые входят в состав мультидисциплинарной команды специалистов, специализирующихся на соответствующих операциях, оперирующих ежегодно большое число пациентов, включая первичные случаи заболевания и повторные операции.

Цель лечения: выздоровление, улучшение выживаемости больных в запущенных стадиях.

Показание к госпитализации: проведение оперативного лечения.

Критерии для проведения хирургического лечения опухолей слюнных желез:

1. Согласие родителей или законных опекунов на проведение хирургического лечения;

2. Согласие пациента при достижении им возраста 15 лет;

3. Наличие заключения врача - детского онколога;

4. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций;

5. Отсутствие признаков течения тяжелой инфекции;

6. Отрицательный тест на беременность у девушек старше 12 лет;

7. Отсутствие аллергической реакции на препараты для местной анестезии и общего наркоза.

Осложнения лечения опухолей слюнных желез у пациентов детского возраста

Среди осложнений хирургического лечения опухолей СЖ необходимо выделить следующие:

1) парез мимической мускулатуры в раннем послеоперационном периоде;

2) паралич мимической мускулатуры;

3) слюнные свищи;

4) ушно-височный синдром Люси-Фрей (комплекс вегетативных расстройств в околоушной области: гипергидроз, покраснение, потепление и гиперестезия кожи. Обычно возникает у больных во время еды. Причина - послеоперационное рубцевание ушно-височного нерва и симпатических волокон, идущих к сосудам и потовым железам по механизму аберрантной регенерации).

Необходимо отметить, что во многом процент осложнений зависит от размеров образования околоушной СЖ, его соотношения с основным стволом и ветвями лицевого нерва, опытом того лечебного учреждения, в котором оперируется больной [3, 4].

- Рекомендуется выполнить оперативный этап лечения, который включает полное удаление опухоли СЖ (тотальное, субтотальное удаление или резекцию железы) и пораженных лимфатических узлов шеи.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: Основным методом лечения опухолей СЖ у пациентов детского возраста является хирургический метод, так как большинство злокачественных опухолей СЖ проявляют резистентность к лучевой терапии и к химиотерапии. Минимальным объемом вмешательства на СЖ следует считать резекцию [1, 2, 3, 4, 6, 9, 10, 12, 15, 16, 20, 21, 22, 31]. Подход к решению вопроса об объеме хирургического вмешательства зависит от морфологического строения опухоли, стадии заболевания, локализации и количества опухолевых узлов и объема поражения лимфатического коллектора шеи. При небольших размерах новообразований и при поверхностном их расположении производится резекция СЖ. При более глубокой локализации и более обширном поражении целесообразно проведение субтотальной резекции в плоскости ветвей лицевого нерва. В случаях рецидивов и при опухолях больших размеров проводится паротидэктомия, при этом отмечаются существенно более значительные трудности при выделении ветвей лицевого нерва. В некоторых случаях производится резекция глоточного отростка околоушной СЖ. При этом используется подчелюстной разрез кожи, тупым путем выделяется опухоль от глоточной стенки, основания черепа, окружающих тканей, вывихивается в рану и производится резекция. При небольших новообразованиях возможно проведение резекции или субтотальной резекции околоушной СЖ, при опухолях больших размеров необходимо проведение паротидэктомии, необходимо стараться, по возможности, сохранить лицевой нерв. Нередко большие сложности возникают при необходимости радикального удаления опухоли и одновременном сохранении ствола лицевого нерва и его ветвей. Открытым остается вопрос о необходимости проведения профилактической шейной лимфодиссекции с целью выявления скрытого метастазирования. В настоящее время, однако, большинство авторов считает не целесообразным проведение профилактической шейной лимфодиссекции для выявления скрытого метастазирования при высоко-дифференцированных опухолях, особенно у пациентов детского возраста из-за редкого лимфогенного метастазирования [1, 2, 3, 4, 6, 9, 10, 12, 15, 16, 20, 21, 22, 31].

- При доброкачественной опухоли околоушной СЖ оперативное вмешательство в объеме субтотальной резекции железы рекомендовано при:

1) при расположении опухоли в одном из полюсов железы;

2) небольших размерах образования.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

- При доброкачественной опухоли околоушной СЖ оперативное вмешательство в объеме паротидэктомии рекомендовано при:

1) расположение опухоли в глоточном отростке околоушной слюнной железы;

2) больших размерах опухоли;

3) рецидиве заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При всех операциях должно быть четкое представление о взаимоотношении между опухолью и ветвями лицевого нерва. А.И. Пачес рекомендовал при паротидэктомии вначале мобилизовать задний край околоушной СЖ и выделять основной ствол лицевого нерва. При расположении опухоли в позадичелюстной области, когда она прикрывает основной ствол лицевого нерва, операцию следует начинать со стороны периферических ветвей лицевого нерва [10].

- При плеоморфной аденоме операции в объеме энуклеации опухоли не рекомендуются даже при небольших размерах образования в связи с высокой частотой рецидивов.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Индивидуальный подход необходим при лечении рецидивов плеоморфной аденомы, после нерадикальных оперативных вмешательств. Как правило, рецидивы развиваются медленно, представлены в виде мультифокального поражения и диагностируются спустя значительный промежуток времени после первичного хирургического вмешательства. Мультифокальность поражения, выраженный рубцовый процесс нередко затрудняют выделение и сохранение лицевого нерва и его ветвей при повторных оперативных вмешательствах. Лучевая терапия при рецидивах плеоморфной аденомы в послеоперационном периоде проводится при наличии хотя бы одного из перечисленных ниже неблагоприятных факторов: 1) мультифокальное поражение; 2) наличие опухолевых клеток в крае резекции по данным планового гистологического исследования; 3) рецидив опухоли в глубокой доле околоушной СЖ [5, 6, 12].

- При доброкачественной опухоли поднижнечелюстной СЖ рекомендовано ее удаление в фасциальном футляре подчелюстного треугольника; малые СЖ рекомендовано удалять не классически, а в зависимости от локализации и степени распространенности.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

- При злокачественной опухоли околоушной СЖ оперативное вмешательство в объеме субтотальной резекции железы рекомендовано при:

1) расположении опухоли в одном из полюсов железы;

2) небольших размерах образования.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

- При злокачественной опухоли околоушной СЖ оперативное вмешательство в объеме паротидэктомии рекомендовано при:

1) расположении опухоли в толще железы;

2) расположение опухоли в глоточном отростке околоушной СЖ;

3) больших размерах опухоли;

4) рецидиве заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При всех операциях должно быть четкое представление о взаимоотношении между опухолью и ветвями лицевого нерва. А.И. Пачес рекомендовал при паротидэктомии вначале мобилизовать задний край околоушной СЖ и выделять основной ствол лицевого нерва. При расположении опухоли в позадичелюстной области, когда она прикрывает основной ствол лицевого нерва, операцию следует начинать со стороны периферических ветвей лицевого нерва [10].

- Категорично не рекомендованы операции в объеме энуклеации опухоли злокачественном процессе в СЖ.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)