2.4. Инструментальная диагностика

- Рекомендуется выполнить УЗИ околоушных, подчелюстных областей лица для выявления опухолевого образования в больших СЖ, оценить его локализацию, связь с капсулой железы, возможное распространение на соседние анатомические структуры, при возможном поражении малых СЖ - действия аналогичные, как и при опухолях больших СЖ. Необходимо оценить наличие или отсутствие изменений в регионарных лимфатических узлах, что может иметь решающее значение в определении стадии заболевания и объема хирургического лечения [47, 48].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: На первом этапе пациенту с подозрением на опухоль СЖ необходимо проведение ультразвуковой томографии. Данный метод абсолютно безопасен для пациента, безболезненный и позволяет достаточно точно определить локализацию образования, структуру, его размеры, а также оценить состояние регионарных лимфатических узлов. Ультразвуковое исследование является чувствительным методом диагностики опухолей СЖ даже при малом размере и непальпируемости образования. Практически все опухоли СЖ гипоэхогенны по сравнению с окружающей паренхимой. Чувствительность сонографии очень высока и по некоторым данным (Gritzman Am. J. Roentg, 1989) равна 100%, что выше результатов неконтрастной компьютерной томографии [47]. Дифференциация внутрижелезистых и внежелезистых поражений возможна в 98% случаев. Сонографическим критерием злокачественного образования является отсутствие четко определяемых границ. Эхоструктура образования в СЖ не может быть использована для разграничения гистологических вариантов опухоли, однако некоторые объемные поражения создают довольно типичную сонографическую картину. Так, например, плеоморфная аденома определяется в виде очага пониженной эхогенности округлой или овальной формы с четкими контурами, неоднородной структуры за счет включений средней эхогенности. Цветное допплеровское картирование используется в качестве дополнительного метода в разграничении доброкачественных и злокачественных опухолей.

Диагностическими критериями являются:

1) степень внутриопухолевой васкуляризации (для злокачественных опухолей характерно увеличение внутриопухолевого кровотока, при этом артериальная скорость значительно выше;

2) данные пульсового кровотока (при скорости кровотока более 60 см/сек можно заподозрить наличие злокачественной опухоли) [47, 48].

- Рекомендуется выполнить ТПАБ узла(ов) СЖ и измененных лимфатических узлов шеи для постановки цитологического диагноза и оценки регионарного метастазирования.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Метод очень важен для дифференциальной диагностики опухолевого и не опухолевого поражения [1, 3, 4, 10, 12, 17, 38]. Для верификации морфологического диагноза необходимо проводить ТПАБ образования под ультразвуковым контролем. Цитологическое исследование имеет достаточно высокую чувствительность, как в определении доброкачественной (89,3%) или злокачественной природы новообразования (57,1%), так и в ряде случаев - при установлении морфологической структуры опухоли. Однако следует отметить, что, учитывая разнообразие морфологических форм опухолей СЖ у пациентов детского возраста, цитологическая диагностика нередко бывает затруднительна и во многом диагностическая ценность и чувствительность данного исследования определяется опытом специалистов той медицинской организации, в котором оно выполняется. Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТПАБ) под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием во многих случаях позволяет установить характер образования в СЖ. Чувствительность и специфичность данного метода варьирует, по данным различных авторов, от 86% до 97% и во многом определяется опытом врачей, которые проводят ТПАБ и цитологическое исследование. Под контролем ультразвукового датчика более уверенно можно провести аспирационную пункцию подозрительных участков СЖ, с последующим цитологическим исследованием. Процедура является достаточно безболезненной и хорошо переносится, как взрослыми, так и детьми. Достоверная информация о типе опухоли позволяет выработать оптимальную хирургическую тактику и избежать неожиданностей во время операции, поэтому мы считаем проведение ТПАБ при опухолях СЖ обязательной диагностической процедурой. Кроме того, ТПАБ очень важна для проведения дифференциальной диагностики между опухолевым и неопухолевым поражением СЖ, а большинство пациентов с неопухолевым поражением СЖ могут быть вылечены без операции. Однако отсутствие в пунктате указаний на наличие злокачественных клеток зачастую не является абсолютно достоверным. В связи с этим бывает необходимым проведение открытой биопсии, с морфологическим исследованием, после чего определяется оптимальная тактика хирургического или другого вида лечения [1, 3, 4, 10, 12, 17, 38].

- Рекомендуется выполнить КТ ротоглотки и органов шеи для выявления опухолевого образования в больших СЖ, оценки локализации образования, связи с капсулой железы, возможного распространения на соседние анатомические структуры.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: КТ позволяет оценить наличие или отсутствие изменений в регионарных лимфатических узлах, особенно при их связи с магистральными сосудами шеи, что может иметь решающее значение в определении хирургической тактики [20, 21, 23, 29]. Компьютерная томография не имеет существенных преимуществ по сравнению с ультразвуковым исследованием на аппарате экспертного класса и должна выполняться в следующих случаях:

1. дифференциальная диагностика внутри и внежелезистой локализации объемного процесса (особенно при опухоли глоточного отростка околоушной СЖ);

2. локализация образования в СЖ и его связь с лицевым нервом (вовлечение в опухолевый процесс лицевого нерва редко, но наблюдается при опухолях СЖ у детей, в некоторых случаях приходится выполнять резекцию нерва или его ветвей [9, 10]) и окружающими структурами - костями черепа, глоткой, магистральными сосудами, что невозможно при обычном ультразвуковом исследовании;

3. поражение глоточного отростка околоушной СЖ;

4. рецидивные опухоли любых размеров, когда обычное ультразвуковое исследование мало информативно из-за выраженного рубцового процесса из-за предыдущего оперативного вмешательства [20, 21, 23, 29].

- Рекомендуется выполнить сиалосцинтиграфию с ^99mTc и ⁶⁷Ga для определения состояния слюнных протоков, их сдавления, оттеснения, выявления дефектов наполнения, разрушение паренхимы СЖ и протоков. Метод позволяет судить о синтопии СЖ. [33, 35].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Метод редко используется у пациентов детского возраста в связи с инвазивным характером исследования. Сиалосцинтиграфия с ^99mTc и ⁶⁷Ga имеет свое значение в диагностике опухолей СЖ у взрослых больных, так доброкачественные опухоли (кроме опухоли Вартина) в 80% проявляются при сиалосцинтиграфии, как холодные очаги. Сцинтиграфия у взрослых больных с мукоэпидермоидной опухолью околоушной СЖ чаще имеет следующие проявления: низкодифференцированные опухоли определяются, как очаговый дефект накопления при сцинтиграфии с ^99mTc, а высокодифференцированные опухоли - в виде "горячего" очага при использовании ^99mTc, тогда как применение ⁶⁷Ga чаще не дает очага накопления изотопа. Остальные злокачественные опухоли проявляются как "холодные" очаги и дефекты изображения. Сиалография проводится путем введения контрастного вещества в протоки слюнных желез с последующим рентгенологическим исследованием. В паренхиматозной фазе выявляется дефект контрастирования, соответствующий размерам новообразования, структура паренхимы неоднородна. В экскреторной фазе определяется задержка выведения контрастного вещества из окружающих образование отделов паренхимы и внутрижелезистых протоков. Данный метод позволяет определить состояние слюнных протоков, их сдавление, оттеснение, дефекты наполнения, разрушение паренхимы СЖ и протоков, позволяет судить о синтопии СЖ [33, 35].

- Рекомендуется выполнить КТ органов грудной клетки для исключения метастатического поражения легких [33, 35, 37].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

- В сложных для диагностики случаях рекомендуется выполнить МРТ ротоглотки, органов шеи, с усилением сигнала, при распространении опухоли в глоточном отростке околоушной СЖ или при инфильтрирующем характере роста опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Магнитно-резонансная томография имеет свои преимущества по сравнению с обычным ультразвуковым исследованием и должна выполняться в следующих случаях:

1) первичная опухоль огромных размеров, когда необходимо уточнить связь образования с окружающими структурами - кости черепа, глотка, магистральные сосуды, что невозможно при обычном ультразвуковом исследовании;

2) поражение глоточного отростка околоушной СЖ;

3) рецидивные опухоли любых размеров, когда обычное ультразвуковое исследование мало информативно из-за выраженного рубцового процесса [33, 35, 37].

- Рекомендуется выполнить радиоизотопное исследование с технецием и технетрилом для исключения или подтверждения метастатического поражения костной системы, оценить поражение мягких тканей [33, 35].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Радиоизотопные исследования (РИД) костной системы и мягких тканей часто не имеют большой диагностической значимости при первичных локальных опухолях, однако проведение радиоизотопного исследования костной системы очень важно для исключения скрытых костных метастазов злокачественных опухолей СЖ при первичном процессе, во время динамического наблюдения за больным, так и при подозрении на рецидив в костной системе. РИД мягких тканей позволяет диагностировать рецидив еще тогда, когда еще отсутствуют четкие эхографические признаки заболевания [33, 35].