3.3. Лучевая терапия

Показания к ЛТ при злокачественных опухолях СЖ:

1) неоперабельность новообразования на первом этапе без выраженных косметических или функциональных дефектов;

2) прорастание опухолью окружающих тканей (основание черепа, мягкие ткани лица);

3) поражение глубокой доли околоушной СЖ;

4) разрыв опухоли во время операции;

5) наличие опухолевых клеток по краю резекции [1, 3, 4, 5, 6, 13, 15, 16, 20].

Послеоперационная ЛТ показана при наличии хотя бы одного из перечисленных ниже неблагоприятных факторов:

1) вовлечение в опухолевый процесс лицевого нерва и сохранение его во время удаления образования;

2) большие размеры новообразования (более 4 см.);

3) прорастание опухолью окружающих тканей (основание черепа, мягкие ткани лица);

4) поражение глубокой доли околоушной СЖ;

5) разрыв опухоли во время операции.

При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы проводится комбинированное лечение с включением в зону облучения регионарного лимфатического коллектора шеи с последующим фасциально-футлярным иссечением лимфатических узлов и клетчатки шеи на стороне поражения.

Показания к ЛТ включают:

а) низкодифференцированный характер первичной опухоли;

б) наличие метастазов в области шеи;

в) проведение операции не в пределах здоровых тканей;

г) большой остаток опухоли после операции;

д) наличие гистологических признаков агрессивного характера опухоли, к примеру, периневральная инвазия, типичная для аденокистозного рака;

е) инвазия опухоли в сосуды или лимфатические узлы;

ж) местное экстрагландулярное распространение на мягкие ткани;

з) неоперабельность [5, 6, 13].

- Рекомендуется провести лучевую терапию (ЛТ) пациенту детского возраста со злокачественной опухолью СЖ только в следующих случаях:

1) с паллиативной целью (при метастазах в кости, легкие);

2) при невозможности проведения радикального удаления опухоли;

3) при наличии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов [5, 6, 13].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Большинство злокачественных опухолей СЖ не чувствительны к лучевой и химиотерапии, в связи с чем, основной метод их лечения - радикальная онкохирургия. Тем не менее, для лечения злокачественных новообразований СЖ нередко используется комбинированный метод, с применением на первом этапе дистанционной гамма-терапии, а не только хирургический метод лечения. Однако, учитывая то, что злокачественные опухоли СЖ у детей, как правило, высокодифференцированные (мукоэпидермоидный рак, ацинозно-клеточный рак) большинство специалистов считает, что на первом этапе необходимо проведение оперативного вмешательства, без предоперационной ЛТ. Комбинированный подход в лечении злокачественных опухолей СЖ объясняется невозможностью, у большого количества больных, провести радикальное удаление опухоли, учитывая принципы онкохирургии. Суммарная доза дистанционной лучевой терапии на первичный опухолевый очаг составляет 30 - 40 Гр. При наличии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов проводится также комбинированное лечение с включением в зону облучения регионарного коллектора шеи и с последующим фасциально-футлярным иссечением лимфатических узлов и клетчатки шеи на стороне поражения. Перспективным, в настоящее время, является применение "киберножа" для лечения нерезектабельных или рецидивных опухолей СЖ, имеющих большой объем. В случае вовлечения лицевого нерва в опухолевый процесс приходится выполнять его резекцию. В послеоперационном периоде, при отсутствии уверенности в радикальности проведенного оперативного вмешательства и в зависимости от морфологического ответа, возможно дополнительное облучение послеоперационного ложа опухоли до общей суммарной дозы 50 - 55 Гр., а также зон регионарного метастазирования до 40 Гр.