3.3 Иное лечение

Управляемый коллапс предполагает создание охранительных условий для пораженного органа или его части в виде уменьшения эластического напряжения легкого и частичном сближении стенок каверны, а также способствует возникновению висцеро-висцеральных рефлексов, приводящих к снижению тонуса эластических и гладкомышечных элементов легкого, что способствует рубцеванию деструкции и абацилированию пациента.

- Рекомендуется выполнение искусственного пневмоторакса (ИП):

- при наличии сформированных каверн без выраженной перикавитарной инфильтрации при инфильтративном, кавернозном и ограниченном диссеминированном туберкулезе легких у пациентов при непереносимости основных химиопрепаратов (ХП), лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ, сопутствующих заболеваниях, ограничивающих проведение адекватной химиотерапии, кровохарканьи.

- при двустороннем инфильтративном, кавернозном, ограниченном диссеминированном и фибрознокавернозном туберкулезе с целью уменьшения остроты и распространенности процесса и подготовки пациента к хирургическому лечению на стороне противоположного легкого (на стороне наименьшего поражения) [1, 54, 104 - 108].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Искусственный пневмоторакс (ИП) - метод лечения туберкулеза легких, заключающийся во введении через иглу воздуха в грудную клетку между париетальным и висцеральным листками плевры. Искусственный пневмоторакс (ИП) назначается по строго определенным показаниям.

Противопоказаниями к ИП являются:

1. Клинические формы:

- казеозная пневмония;

- цирротический туберкулез легких;

- экссудативный и адгезивный плеврит на стороне наложения ИП.

2. При кавернах:

- размерами более 6 см.;

- расположенных в цирротических участках легкого;

- примыкающих к плевре;

- блокированных кавернах (противопоказание временное).

3. Общие противопоказания:

- активный туберкулез бронха на стороне поражения;

- активное воспаление бронхов любой природы;

- стеноз бронха 2 - 3 степени;

- эмфизема легких;

- пневмокониоз;

- дыхательная недостаточность II - III степени;

- бронхообструктивный синдром;

- состояние после оперативного вмешательства на стороне каверны;

- поражение сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации (ИБС: стенокардия III - IV функционального класса, нарушения сердечного ритма, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь II - III степени);

- возраст пациента старше 60 лет.

- Рекомендуется наложение пневмоперитонеума при:

- деструктивных процессах в нижних долях легких независимо от клинической формы;

- деструктивных процессах в верхних долях легких при противопоказаниях или невозможности проведения ИП;

- кровохарканьи [1, 54, 104, 105].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Пневмоперитонеум (ПП) - метод лечения туберкулеза легких, заключающийся во введении через иглу воздуха в брюшную полость. При выполнении ПП введенный в брюшную полость газ вызывает висцеровисцеральный рефлекс, спадение легкого, подъем диафрагмы, усиление реберно-диафрагмального дыхания, повышение лимфотока, улучшение кровообращения, усиление окислительных процессов, артериализацию крови. Противопоказания к ПП:

1. облитерация дренирующего бронха в процессе заживления каверны и образование "блокированной" каверны;

2. милиарный туберкулез;

3. дыхательная недостаточность II - III степени;

4. воспалительные изменения в брюшной полости, грыжи белой линии, паховые, перерастянутый брюшной пресс;

5. активный туберкулез органов малого таза;

6. ИБС, сердечно-сосудистая недостаточность, атеросклероз сосудов;

7. амилоидоз внутренних органов;

8. ранний послеоперационный период на органах брюшной полости.

- Рекомендуется назначение клапанной бронхоблокации у пациентов с деструктивным туберкулезом (в первую очередь, инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких) при:

- длительно незакрывающейся деструкции при адекватной химиотерапии;

- состояниях и/или обстоятельствах (непереносимость противотуберкулезных препаратов, МЛУ/ШЛУ МБТ, сопутствующих заболеваниях), обуславливающих невозможность проведения адекватной химиотерапии;

- сопутствующих заболеваниях, повышающих риски неэффективного лечения и/или рецидива туберкулеза [54, 106 - 108].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Клапанная бронхоблокация (КББ) - метод создания лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции бронха путем установки в его просвет эндобронхиального клапана (ЭК) Технология КББ используется как малоинвазивный немедикаментозный метод в лечении деструктивных изменений при туберкулезе легких. Метод основан на создании лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого (локальный коллапс легкого) при сохраненной дренажной функции, что достигается путем установки в просвет дренирующего бронха (сегментарного и крупнее) эндогенного клапана (ЭК). ЭК устроен таким образом, что при интенсивном выдохе и кашле воздух и бронхиальное содержимое выходят через него из блокированного участка легкого, а при вдохе туда не поступает атмосферный воздух, это и приводит к локальному коллапсу легкого иногда вплоть до ателектаза. В Российской Федерации налажено промышленное производство эндобронхиальных клапанов разных размеров.

Режим химиотерапии, на фоне которого применяется клапанная бронхоблокация, должен выбираться согласно приказу Минздрава России N 951 от 2014 г. с соблюдением принципов, изложенных в клинических рекомендациях по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания [54].

Химиотерапия должна предшествовать клапанной бронхоблокации, продолжаться во время нее и после ее завершения (извлечения ЭК). Так как метод КББ влияет только на процессы репарации, наиболее ярко проявляющиеся закрытием полостей распада (каверн), то сроки антибактериального воздействия должны соблюдаться, в соответствии с режимом химиотерапии.

Настоятельно рекомендуется сочетание КББ и лечебного ПП для предупреждения перерастяжения неблокированных участков легкого, для этих целей нежелательно применять ИП из-за высокой вероятности плевральных осложнений. Можно говорить и о том, что клапанная бронхоблокация практически заменила собой лечебный пневмоторакс во фтизиатрии.

- Рекомендуется применение комбинированной коллапсотерапии (ИП+ПП) при:

- двустороннем деструктивном туберкулезе легких с кавернами в верхней и нижней и/или средней долях;

- одностороннем деструктивном туберкулезе легких с кавернами в верхней и нижней и/или средней долях;

- рецидивирующем кровохарканьи или легочное кровотечении [54, 106 - 108].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Сочетанный коллапс - комбинация ПП и ИП или сочетание КББ, ПП и ИП на противоположном КББ легком.

- Рекомендуется назначение патогенетической терапии для комплексного лечения пациентов и повышения его эффективности за счет применения средств (методов), воздействующих не на возбудителя заболевания (микобактерию туберкулеза), а на состояние различных систем организма пациента. [54, 110].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Патогенетическая терапия включает немедикаментозные и медикаментозные методы и средства [61, 62, 110 - 127].

Немедикаментозные методы:

- режим;

- лечебное питание;

- воздействие климата и других санаторных факторов;

- коллапсотерапия;

- аэрозольтерапия;

- физиотерапия.

Медикаментозные методы (лекарственная терапия):

- дезинтоксикационные, противовоспалительные и противоаллергические средства

- стимуляторы торпидно протекающего туберкулезного процесса

- антиоксиданты, антигипоксанты и ангиопротекторы

- витамины

- иммуномодуляторы/иммуностимуляторы непрямого действия

- лекарства, ускоряющие репаративные процессы.

Обязательным условием назначения любого метода патогенетической терапии является применение его на фоне проводимой специфической химиотерапии. Выбор средства (метода) патогенетической терапии должен быть обоснованным с учетом механизмов патогенеза туберкулеза, применения диагностических методов для оценки имеющихся соответствующих нарушений, возможного взаимодействия с другими лекарственными средствами (методами), прогноза клинической и фармакоэкономической эффективности. Для выявления и оценки имеющихся нарушений могут применяться клинические, лучевые, функциональные, иммунологические, лабораторные (в т.ч. биохимические), инструментальные, морфологические методы, опрос и тестирование.

- Рекомендуется назначение глутамил-цистеинил-глицин динатрия при лечении пациентов с МЛУ ТБ [79].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Полученные экспериментальные и клинические данные подтверждают потенцирующее действие глутамил-цистеинил-глицин динатрия на противотуберкулезные лекарственнные препараты основного и резервного рядов [80].

- Рекомендуется назначение гепатопротекторов и других лекарственных средств с целью предотвращения и купирования побочных реакций на противотуберкулезные препараты [1, 42, 54, 62, 71, 89, 93, 100, 128, 129].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Основные побочные реакции, а также алгоритмы их предупреждения и купирования описаны в приложении Г.