Приложение 1
к Указанию Банка России от 12 февраля 2019 года № 5071-У «О правилах проведения кассового обслуживания Банком России кредитных организаций и юридических лиц, не являющихся кредитными организациями»
Код формы документа
по ОКУД	
0402108	

(наименование подразделения Банка России, БИК 1)
Заявка на сдачу/получение наличных денег
от				20		г. №		

полное фирменное (сокращенное фирменное) наименование кредитной организации, или полное (сокращенное) наименование филиала, 
или наименование и (или) номер (при наличии) либо иные идентифицирующие признаки (при отсутствии наименования и номера) дополнительного офиса, кредитно-кассового офиса, операционного офиса с указанием на его принадлежность кредитной организации (филиалу), полное фирменное (сокращенное фирменное) наименование организации
Сообщаем о сдаче/получении		наличных денег	
(ненужное зачеркнуть)	(дата)		

для зачисления на счет №/списания со счета № 2		
(ненужное зачеркнуть)		
в сумме  (в рублях)  
(цифрами и прописью)
в следующих номиналах 3:
Номинал банкнот (монеты)	Сумма (руб., коп.)	
Банкноты	

Монета	

в том числе по источникам поступлений/направлениям выдач 2:
Источник поступления/
направление выдачи	Сумма (руб., коп.)	

Вноситель/получатель наличных денег 2		
(ненужное зачеркнуть)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)	
Примечание:  
					
(должность)		(личная подпись)		(фамилия, инициалы)	
					4	
(должность)		(личная подпись)		(фамилия, инициалы)