3.1 Консервативное лечение

Необходимым и достаточным показанием к лечению является наличие гипогонадизма. Целью лечения является облегчение симптомов гипогонадизма путем восстановления сывороточных уровней тестостерона до нормальных физиологических значений. Выбор метода лечения определяется формой заболевания, факторами риска и репродуктивными планами пациента. Пациент должен быть полностью информирован о предполагаемой пользе лечения и побочных эффектах каждого метода лечения [28].

- В случаях обратимого гипогонадизма, например, у мужчин с декомпенсацией углеводного обмена, терапия тестостероном не рекомендуется, так как физиологическое восстановление уровня тестостерона возможно при лечении основного заболевания [29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: В литературе не представлены исследования, демонстрирующие конкретный уровень гликированного гемоглобина, при котором необходимо сначала приступить к коррекции углеводного обмена, и только при достижении целевого уровня этого показателя оценивать андрогенный статус мужчины и при необходимости проводить лечение гипогонадизма.

- По мнению авторов рекомендаций, у пациента с СД и гипогонадизмом (за исключением случаев гипергонадотропного гипогонадизма) при уровне гликированного гемоглобина более 8% рекомендуется сначала достичь нормализации углеводного обмена и индивидуализированных целевых значений гликемии, а далее провести повторную диагностику гипогонадизма. Выбор данного уровня гликированного гемоглобина обусловлен тем, что при представленных показателях происходит развитие и прогрессирование большинства осложнений СД [3, 17, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При невозможности добиться целевых показателей терапии основного заболевания рекомендуется назначение короткодействующего препарата тестостерона (трансдермальный тестостерон в виде геля). В таких случаях андрогенная терапия проводится с подбором индивидуальной дозы тестостерона, что позволяет сохранить циркадный физиологический ритм секреции тестостерона, а также минимизировать риски подавления гонадотропной функции гипофиза и сперматогенеза [28, 30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Поскольку при экзогенном введении тестостерона возможно подавление сперматогенеза путем отрицательной обратной связи в системе гипоталамус-гипофиз-гонады, при репродуктивной реабилитации пациента (мужском бесплодии) следует рассматривать возможность терапии гонадотропинами (препараты хорионического гонадотропина человека, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов) или антиэстрогенами, а также использование методов вспомогательных репродуктивных технологий [28, 32].

- Коррекцию дозы препаратов гонадотропинов или антиэстрогенов рекомендуется проводить индивидуально [28, 30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Информации о терапевтических и неблагоприятных эффектах долгосрочной терапии гонадотропинами или антиэстрогенами в настоящее время недостаточно, и этот вид лечения не рекомендуется для постоянного использования [28, 30, 31].

- В случаях необратимого гипогонадизма, когда нет необходимости в сохранении репродуктивной функции, рекомендуется тестостерон-заместительная терапия пациентам (ТЗТ), которая является безопасной и эффективной [33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Существующие препараты отличаются по пути введения и фармакокинетическим особенностям, решение о выборе конкретного препарата должно приниматься врачом и пациентом совместно [35, 36]. На начальном этапе лечения рекомендуется отдать предпочтение препаратам короткого действия над препаратами длительного действия, особенно у пациентов с факторами риска. Это позволит при необходимости прекратить лечение, если возникнут любые нежелательные явления, которые могут развиться во время терапии [36].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Из препаратов тестостерона используются:

- Тестостерон капсулы. Применение: внутрь 2 - 6 капсул через каждые 6 часов. Время оценки уровня тестостерона: в любое время. Преимущества: всасывается через лимфатическую систему. Недостатки: вариабельность уровня тестостерона, необходимость приема нескольких доз в течение дня с жирной пищей.

- Смесь эфиров тестостерона** Применение: в/м, каждые 2 - 4 недели. Время оценки уровня тестостерона: через 2 - 4 недели с момента инъекции. Преимущества: средняя продолжительность действия. Недостатки: вариабельность уровня тестостерона, описаны супрафизиологические пики тестостерона в первые дни после инъекции, у пациентов с СД существует потенциальный риск развития местных инфекционных осложнений при инъекциях масляных растворов.

- Тестостерон раствор для внутримышечного введения. Применение: в/м, каждые 10 - 14 недель. Время оценки уровня тестостерона: через 10 - 14 недель с момента инъекции. Преимущества: редкие инъекции, равновесная концентрация тестостерона после 3 - 5 инъекций. Недостатки: препарат длительного действия, нельзя быстро отменить, описаны супрафизиологические пики тестостерона в течение 1 - 2 недель после инъекции, у пациентов с СД существует потенциальный риск развития местных инфекционных осложнений при инъекциях масляных растворов.

- Трансдермальный тестостерон в виде геля. Применение: ежедневно накожно. Время оценки уровня тестостерона: через 2 - 4 часа с момента нанесения геля. Преимущества: равновесная концентрация тестостерона без колебаний, можно быстро отменить. Недостатки: раздражение кожи в месте применения, потенциальный риск воздействия тестостерона на половых партнерш или детей, находящихся в тесном контакте.

- Данных об определении оптимального сывороточного уровня тестостерона на фоне заместительной терапии в настоящее время недостаточно. На фоне лечения сывороточный уровень тестостерона рекомендуется восстанавливать до средне-нормальных значений, этого обычно достаточно для нивелирования различных проявлений андрогенного дефицита. Следует избегать супрафизиологических значений тестостерона в крови, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Мужчинам, имеющим в анамнезе рак грудной и/или предстательной железы, терапия препаратами тестостерона противопоказана и не рекомендуется [37 - 39].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Взаимосвязь между терапией тестостероном и развитием рака грудной железы не подтверждена достоверными доказательствами [40]. Терапия тестостероном также не повышает риск развития рака предстательной железы [41]. В настоящее время отсутствуют доказательства того, что экзогенно вводимый тестостерон увеличивает риск доброкачественной гиперплазии простаты, либо способствует ухудшению симптомов нижних мочевых путей [42].

- Пациенты с серьезной застойной сердечной недостаточностью (класс III - IV по NYHA) относятся к группе риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, поэтому терапия препаратами тестостерона этим пациентам не рекомендуется до момента разрешения застойной сердечной недостаточности [43, 44].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- При развитии гипергемоглобинемии с уровнем гемоглобина > 180 г/л и/или гематокрита > 54% терапия препаратами тестостерона противопоказана и не рекомендуется [44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)