3.2. Хирургическое лечение

- Рекомендовано хирургическое лечение, как наиболее эффективный способ лечения деформации перегородки носа у детей [1, 2, 3, 5].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств I).

Комментарии: Целью хирургического вмешательства является восстановление функций носа, в первую очередь функции дыхания.

- Рекомендованы щадящие способы септопластики у детей [1, 2, 3, 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии: С точки зрения отношения к тканям перегородки носа способы септопластики у детей можно систематизировать в следующие группы: тканесохраняющие операции; резекционно-тканесохраняющие операции с использованием приемов несвободной аутопластики; резекционно-тканевосполняющие операции с использованием приемов свободной пластики различными трансплантататами. Важным моментом в хирургии перегородки носа у детей младшего возраста является принцип щадящего отношения к ее структурам, когда бывает достаточно правильно сформировать носовой клапан без выведения в серединное положение всей перегородки носа. Хорошо функционирующий носовой клапан с возрастом нивелирует нарушения носового дыхания, связанные с незначительными искривлениями перегородки носа в задних отделах, за счет рефлекторной стимуляции вдыхаемой струей воздуха кровенаполнения слизистой оболочки носовых раковин. Использование тканесохраняющих методов операций позволяет успешно проводить септопластику детям 4 - 5-летнего возраста с хорошими отдаленными результатами.

Рекомендовано учитывать особенности роста перегородки носа у детей при септопластике [1, 2, 3, 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии: В развитии перегородки носа у детей выделяют несколько периодов интенсивного роста. В 5-летнем возрасте по сравнению с младшими детьми интенсивно увеличивается горизонтальный и вертикальный размер перегородки носа с одновременным увеличением ее общей площади. Следующий этап интенсивного роста перегородки носа наблюдается в 7-летнем возрасте. Третий период приходится на 14 - 15-летний возраст, когда перегородка более интенсивно растет в высоту и происходит значительное увеличение общей ее площади. Исходя из этих данных, у детей в возрасте 8 - 13 лет септопластику следует проводить с минимальным объемом резекции, стараться полностью реимплантировать реставрированные и моделированные участки перегородки носа, т.к. в этом возрасте рост собственных тканей перегородки минимальный. В периоды интенсивного роста перегородки носа (5 - 7 лет и 14 - 15 лет) возмещение ее искривленных участков может быть менее экономным.

- Рекомендовано проведение септопластики у детей под наркозом [1, 2, 3, 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии: В детском возрасте вопрос о выборе анестезии при выполнении септопластики должен решаться в пользу эндотрахеального наркоза. Местная анестезия при этой операции используется как метод гидропрепаровки мукоперихондрия и мукопериоста от костно-хрящевого остова перегородки носа.

- Рекомендован Z-образный разрез мукоперихондрия перегородки носа при выполнении септопластики у детей [1, 2, 3, 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии: При операциях на перегородке носа необходим широкий визуальный обзор и свободный инструментальный доступ к участку деформации при малых анатомических размерах полости носа в детском возрасте. Этим требованиям полностью отвечает хирургический доступ через сепаровку мукоперихондрия и мукопериоста под контролем стержнелинзовой эндоскопической оптики, всегда с обеих сторон перегородки носа от дна полости носа на стороне разреза, что обеспечивает широкий обзор и свободный инструментальный доступ ко всем ее отделам.

- Рекомендовано проведение септопластики в детском возрасте с учетом вида деформации перегородки носа [1, 2, 3, 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии: Каждый вид деформации перегородки носа требует определенного подхода и объема хирургического вмешательства. В случае грубых деформаций перегородки носа, когда нет возможности сохранить четырехугольный хрящ в существующем виде, используют способ резекции-реимплантации. Мобилизованный хрящ удаляют целиком. Моделирование хряща осуществляется отсечением рубцово-измененных участков, истончением утолщенных участков и перфорированием. Реимплантацию проводят с хондроинверсией 180°. Установив хрящ в сагиттальной плоскости вплотную между спинкой носа и премаксиллой, его фиксируют кетгутовыми швами.

- Рекомендовано включать элементы ринопластики при септопластике у детей. [1, 2, 3, 5]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии: Если деформация перегородки сопровождается деформацией наружного носа в виде девиации его кончика, то оставшуюся сверху полоску четырехугольного хряща предварительно мобилизуют, отделяя от треугольных хрящей, и моделируют, надсекая вертикально в нескольких местах. В этих случаях после операции применяют наружную фиксацию исправленной формы носа, используя термопластическую пластинку оргопласта. В случаях опущения кончика носа за счет ретракции колумеллы или седловидной деформации носа, объема собственного хряща для восстановления полноценного скелета перегородки носа не хватает, его реимплантацию дополняют аутотрансплантацией хряща ушной раковины.

- Рекомендовано после ушивания разреза мукоперихондрия для фиксации заданного серединного положения перегородки носа по окончании операции производить тампонаду носа [1, 2, 3, 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: Тампон вводится на стороне разреза и деформации перегородки носа и удаляется на 3 - 5-е сутки после операции. Другую половину носа рыхло тампонируют латексным тампоном, проводя ежедневную его смену для эндоскопического контроля положения перегородки носа и состояния мукоперихондрия, проведения туалета полости носа и местного лечения.