3.2 Консервативное лечение

В настоящее время отсутствует унифицированная лечебная тактика лечения детей с метастатическими формами меланомы кожи.

Полихимиотерапевтические схемы в лечении меланомы имеют преимущество перед монохимиотерапией (когда применяется только один препарат), эти схемы широко применяются - окончательного консенсуса о том, что лучше - монохимиотерапия или полихимиотерапия, в настоящее время, не существует. Несмотря на относительную химиорезистентность, меланома является иммуногенной опухолью, что обусловливает применение иммунобиотерапии.

- Назначение химиотерапевтического лечения при МК рекомендовано только после нерадикального оперативного вмешательства, при распространенных формах и рецидиве заболевания [3, 4, 5, 9, 10, 20, 21, 28, 29, 30, 33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии:

Монохимиотерапии меланомы:

Проводится 4 - 6 курсов монохимиотерапии по одной из предложенных схем:

Дакарбазин** (DTIC)

Внутривенное (в/в) введение препарата Дакарбазин** (DTIC) в дозе 200 - 250 мг/м²/день с 1 по 5 дни каждые 3 - 4 недели или 750 - 800 мг/кв.м в/в в 1-й день каждые 4 - 6 недель

ИЛИ

Комплексные соединения платины

Цисплатин** 100 мг/м² в/в каждые 3 недели

Карбоплатин** 400 мг/м² в/в каждые 3 недели

Препараты обладают сходной эффективностью.

ИЛИ

Таксаны

Доцетаксел** 60 - 100 мг/м² в виде в/в одночасовой инфузии каждые 3 недели

Паклитаксел** 135 - 215 мг/м² в виде 3-часовой в/в инфузии

ИЛИ

Темозоломид

Темозоломид** 150 - 200 мг/м² внутрь ежедневно в течение 5 дней каждые 28 дней

Полихимиотерапия меланомы:

Проводится 4 - 6 куров химиотерапии по одной из предложенных схем: BCDT (схема Dartmouth)

Кармустин** 150 мг/м² в 1-й день каждые 6 недель

Цисплатин** 25 мг/м² в 1 - 3-й дни каждые 3 недели

Дакарбазин** 220 мг/м² в 1 - 3-й дни каждые 3 недели

Тамоксифен** 20 мг внутрь ежедневно.

CVD

Цисплатин** 20 мг/м² в 1 - 4-й дни каждые 3 недели

Винбластин** 2 мг/м² в 1 - 4-й дни каждые 3 недели

Дакарбазин** 800 мг/м² только в 1-й день каждые 3 недели

CVD - схема, статистически дающая наибольшее количество объективных ответов в сравнении с другими схемами (исключая Dartmouth-режим). Известна эффективность режимов полихимиотерапии у взрослых больных: режима Dartmouth - порядка от 18 до 55%, схемы CVD - от 14 до 40%. Применение интерферонов при метастатическом процессе, в монорежиме, не обладает преимуществом в сравнении с указанной комбинацией. Иммунотерапия повышает эффективность полихимиотерапии (до 62%), при этом эффективность оценивается по частоте объективных ответов, влияние на выживаемость пациентов не доказано.

Иммунотерапия.

Поскольку меланома кожи является иммуногенной опухолью, в 2000-х гг. стали активно разрабатываться различные виды иммунотерапии. В настоящее время биологическим агентом выбора для адъювантной терапии меланомы у взрослых пациентов является интерферон -2b** или интерферон--2a**. Послеоперационная стратегия лечения больных с высоким риском прогрессирования меланомы (стадия IIB, IIC и III) включает лечение высокими дозами интерферона -2b**, участие в клинических исследованиях (в том числе с применением вакцин) и динамическое наблюдение. Результаты лечения небольших групп детей с меланомой высокого риска стандартным режимом, применяемым у взрослых (интерферон -2b** 20 млн МЕ/м2/сут. внутривенно в дни 1 - 5 x 4 нед. с последующей поддерживающей фазой 10 млн МЕ/м2/сут. п/к 3 дня в нед. на протяжении 48 нед.), показали меньший, чем у взрослых, уровень токсичности при достижении ответа на лечение. При исследовании результатов терапии высокими дозами интерфероном альфа у детей МК с III стадией и микрометастазами в лимфатических узлах 20-месячная общая выживаемость и безрецидивная выживаемость составили 90,9 и 74,1% соответственно. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты, требующие коррекции доз в фазе индукции и поддерживающей терапии, - нейтропения и повышение печеночных ферментов (трансаминаз). Приведенные данные говорят о том, что лечение пациентов детского возраста, страдающих МК, высокими дозами интерферона возможно, однако вследствие небольшого числа больных оценить, в полном объеме, эффективность данной терапии затруднительно.

- Назначение биотерапии при МК рекомендовано только после нерадикального оперативного вмешательства, при распространенных формах и рецидиве заболевания интерфероном--2b** (ИФН--2b) или интерфероном--2a** (ИФН--2a) [26, 27, 28, 29].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: Назначаются различные дозы, схемы и способы введения интреферонов--2b** и интерферонов--2a** (от 3 до 50 млн МЕ/кв. м) в виде подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций, назначаемых от 3 до 5 раз в неделю. Эффективность таких схем, по разным данным, составляет приблизительно 10 - 15%. У некоторых больных отмечается стабилизация в течение нескольких месяцев или более. Высокие дозы ИФН (20 млн МЕ/кв.м в виде в/в инфузий, используемые для адъювантной терапии) эффективны благодаря подавлению пролиферации опухолевых клеток, в то время как низкие дозы ИФН (менее 5 млн МЕ/кв.м подкожно) действуют в большей степени как иммуностимуляторы. Рекомендуемая начальная доза ИФН составляет 3 млн МЕ подкожно 3 раза в неделю.

Одним из направлений в современной системе профилактического лечения взрослых больных МК с неблагоприятным прогнозом является иммунотерапия рекомбинантным интерфероном (рИФ-). Европейским медицинским агентством по изучению эффективности лекарственных средств было одобрено назначение малых доз рИФ--2a у взрослых больных, в качестве профилактического лечения больных меланомой кожи II стадии. К наиболее часто встречаемым побочным эффектам терапии интерферонами относят гриппоподобные симптомы (лихорадка, озноб, миалгия, артралгия), усталость, депрессия, потеря аппетита и веса, миелосупрессия, тромбоцитопения, нарушение функции печени. Степень их выраженности зависит от дозы препарата. Рекомбинантные интерфероны остаются одними из наиболее широко изучаемых препаратов. Так, в конце 90-х годов XX века была разработана полусинтетическая форма рИФ--2b, дополнительно включающая молекулу полиэтиленгликоля. Новая технология PEG-модификации белков позволяет увеличить время циркуляции таких белков в кровяном русле, снижает их иммуногенность, уменьшает чувствительность к протеолизу.