3.1 Хирургическое лечение

Одна из биологических особенностей меланомы - слабая чувствительность к химиотерапевтическому и лучевому воздействию, поэтому ведущим в лечении МК у детей и подростков остается хирургический метод. Хирургический метод лечения остается основным для больных МК с первичной опухолью и/или регионарными метастазами.

Стойкое излечение после хирургического иссечения первичного очага опухоли, на ранних стадиях развития, может быть достигнуто у 80 - 90% больных. С другой стороны, стандартная операция по удалению локальной инвазивной МК далеко не всегда гарантирует больному возможность длительного безрецидивного выживания, под которым понимается не только отсутствие местного рецидива, но также и отдаленных метастазов.

Перед проведением хирургического лечения необходимо получить:

1. Заключение дерматолога (онкодерматолога) или онколога о наличии у пациента диагноза "меланома" или "подозрение на меланому";

2. Согласие родителей (законных опекунов) на проведение хирургического лечения или самого пациента, при достижении ребенком возраста 15 лет.

- Рекомендовано выполнить оперативный этап лечения, который включает иссечение опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a)

Комментарии: Опухоль удаляют вместе с прилежащим участком внешне неизмененной кожи, в зависимости от стадии, на расстоянии от 0,5 см. до 2,0 см. Вместе с опухолью удаляют подкожную клетчатку до апоневроза или фасции подлежащей мышцы с последующей пластикой [3, 4, 5, 9, 10, 30, 33, 34]. Основные рекомендации по хирургическому иссечению первичной меланомы касаются границ отступа от опухоли. Ранее применялось широкое иссечение опухоли с хирургическим отступом от видимых краев - 3 - 5 см (W. Handley). В дальнейшем исследования Международной группы по меланоме установили, что величина хирургического отступа - 4 см и 2 см (при опухоли толщиной 1 - 4 мм) не влияет на частоту местных рецидивов (2,6% и 2,1%), транзитных метастазов (5,2% и 5,9%), 5-летнюю выживаемость (81% и 79%) и послеоперационные осложнения (10% и 10%), после чего критерии хирургического отступа были пересмотрены. Границы отступа зависят от толщины опухоли и глубины инвазии. Так, по данным NCCN (National Comprehencive Cancer Network) - Общенационального объединения онкологических центров США, при меланоме in situ границы отступа составляют 0,5 см, при толщине по Breslow менее 1 мм - 1 см, при толщине 1,01 - 2 мм - 1 - 2 см, при толщине опухоли более 2,01 мм - 2 см.

Удаление фасции подлежащей мышцы - спорный момент, так одни авторы считают, что удаление фасции увеличивает радикальность проведенной операции, другие не придерживаются данного утверждения.

- Рекомендовано выполнить удаление положительных (метастатических) лимфатических узлов, при доказанном их поражении цитологическим или гистологическим методами, или при микрометастазах в сторожевом лимфатическом узле [3, 4, 5, 9, 10, 28, 29, 30, 33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a)

- Комментарии: Удаление пораженных метастатических узлов (лимфодиссекция, фасциально-футлярное иссечение лимфатических узлов и клетчатки) является единственным методом, позволяющим предотвратить дальнейшее распространение опухоли. Есть метод хирургического вмешательства при различных опухолях кожи - Mohs хирургия (Frederick Mohs), хирургическое вмешательства проводится под контролем микроскопа для увеличения эффективности (у пациентов детского возраста не применяется!). Рандомизированные исследования у взрослых показали, что профилактическое иссечение лимфатических узлов не влияет на общую выживаемость, при этом вызывает массу осложнений, поэтому профилактическая лимфаденектомия сейчас не рекомендуется.

- Рекомендовано выполнить плановое гистологическое исследование удаленного материала согласно рекомендациям Бреслоу и Кларка [14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a)

Комментарии: это позволяет стандартизировать результаты гистологического исследования, определиться клиницисту с прогнозом пациента. Выполнение биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) с последующей регионарной лимфаденэктомией, при его поражении, является необходимой процедурой при толщине опухоли > 1,5 мм, проводится только в специализированных учреждениях.