Приложение № 1
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральной службой
по экологическому, технологическому и 
атомному надзору государственной услуги 
по выдаче разрешений на право ведения 
работ в области использования атомной 
энергии работникам объектов 
использования атомной энергии, 
утвержденному приказом Федеральной 
службы по экологическому, 
технологическому и атомному надзору
от 19 декабря 2018 г. № 623
ФОРМА
Заместителю руководителя Ростехнадзора (руководителю МТУ Ростехнадзора)
от  
(Ф.И.О. заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу  
(выдать разрешение; продлить разрешение (дата, номер); переоформить разрешение (дата, номер); выдать дубликат разрешения (дата, номер))
на право ведения работ по

(указать основную должность и (или) замещаемую должность, вид деятельности)

при выполнении обязанностей по должности (при замещении должности или при выполнении обязанностей по должности с правом замещения должности)
	.
(указать основную и (или) замещаемую должность)
Данные о кандидате:

(в соответствии с пунктом 28 Регламента)
Юридический адрес организации  

Номера контактных телефонов, факс и адрес электронной почты  

Подпись заявителя		
(подпись)
Руководитель организации-заявителя				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1.  
2.  
3.