Приложение № 1
к Порядку заключения соглашения 
о ценообразовании для целей налогообложения 
в отношении внешнеторговой сделки, 
хотя бы одна сторона которой является 
налоговым резидентом иностранного государства, с которым заключен договор (соглашение) 
об избежании двойного налогообложения, 
с участием уполномоченного органа исполнительной власти такого иностранного
государства, утвержденному приказом
Министерства финансов Российской Федерации
от 29.03.2018 № 60н
(в ред. Приказа Минфина России
от 22.03.2024 № 29н)
(рекомендуемый образец)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении (об изменении) соглашения о ценообразовании в отношении внешнеторговых сделок
В соответствии с пунктом 2 статьи 105.20 Налогового кодекса Российской
Федерации (далее – Кодекс) налогоплательщик  	,

индивидуальный номер налогоплательщика  	, являющийся

российской организацией и отнесенный в соответствии со статьей 83 Кодекса
к категории крупнейших налогоплательщиков/стороной сделок, которые
признаются в соответствии с пунктом 1 статьи 105.14 Кодекса контролируемыми
сделками и предметом которых являются товары, входящие в состав одной
или нескольких товарных групп, указанных в пункте 5 статьи 105.14 Кодекса,
и сумма доходов (расходов) по которым за календарный год составляет
не менее 2 миллиардов рублей (ненужное зачеркнуть), просит рассмотреть
настоящее заявление о заключении соглашения о ценообразовании в отношении
внешнеторговых сделок/об изменении соглашения о ценообразовании в отношении

внешнеторговых сделок от	«		»		20		г. №		, заключенного на основании	

решения ФНС России от	«		»		20		г. №		(ненужное зачеркнуть),	
с участием уполномоченных органов исполнительной власти следующих 
иностранных государств:  	.

К настоящему заявлению прилагаются документы, предусмотренные 
статьей 105.22 Кодекса.
Информация, содержащаяся в данном заявлении и прилагаемых документах, 
является полной и достоверной.
ФНС России вправе раскрыть содержание настоящего заявления и прилагаемых документов, а также документов, полученных ФНС России в рамках рассмотрения настоящего заявления, уполномоченным органам исполнительной власти указанных иностранных государств.
Налогоплательщик предоставляет/не предоставляет (ненужное зачеркнуть) ФНС России согласие на раскрытие полученных у него вне рамок рассмотрения настоящего заявления документов (в том числе содержащих коммерческую тайну) уполномоченным органам исполнительной власти указанных иностранных государств.
Лицом, ответственным за заключение/изменение (ненужное зачеркнуть) 
соглашения о ценообразовании в отношении внешнеторговых сделок, является

	, контактная информация:		.	
Опись документов, представляемых с настоящим заявлением, прилагается.
Приложение: на		л. в 2 экз.	

(фамилия, имя и отчество (при наличии) налогоплательщика, наименование должности, фамилия, имя и отчество
(при наличии) руководителя организации-налогоплательщика, представителя налогоплательщика)		(подпись)	

М.П. (при наличии)	«		»		20		г.