Приложение № 1
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 17 ноября 2023 г. № 2282
Форма ДСВ-1

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
Заявление
о добровольном вступлении в правоотношения
по обязательному пенсионному страхованию
в целях уплаты дополнительных страховых взносов
на накопительную пенсию
Я,  
фамилия

имя

отчество (при наличии)
			-				-							
(страховой номер индивидуального лицевого счета)	
Адрес места жительства:  
(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома,

корпус, номер квартиры)
в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 29 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ
«Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации» добровольно вступаю в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию.
									
(дата заполнения заявления)		(подпись)	

Заполняется:
- нотариусом;	Удостоверительная надпись
	
- должностным лицом консульского учреждения Российской Федерации;		
- работником территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации;		
- уполномоченным лицом многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг, с которым заключено соответствующее соглашение		
Заполняется работником территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации		Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений	
		«		»				г. №			
				
		(должность и подпись уполномоченного лица территориального
органа Фонда пенсионного и социального страхования
Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)