Приложение № 1
к приказу Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации
от 5 июня 2023 г. № 980
Форма
В  
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении отсрочки (рассрочки)
по уплате страховых взносов, пеней и штрафов
	,
(ИНН/КПП, полное наименование организации, адрес в пределах места нахождения организации/фамилия, имя, отчество
(при наличии) физического лица, адрес места жительства физического лица, ИНН (при наличии)
	,

регистрационный номер в Фонде пенсионного и социального страхования
Российской Федерации  

Прошу предоставить отсрочку (рассрочку) по уплате  
(указать вид платежа – страховые взносы на

обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пени,
штрафы)
на период с		по		
(указать дату начала и дату окончания действия отсрочки (рассрочки)
по основанию, предусмотренному подпунктом		пункта 4 статьи 26.2 Федерального	
закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее – Федеральный закон
от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ).
Обязуюсь уплатить проценты, начисленные на сумму задолженности в соответствии с пунктом 7 статьи 26.2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ
Вид платежа	Сумма задолженности (руб.)	
страховые взносы		
пени		
штрафы		
Всего:		

(подпись руководителя/заместителя руководителя организации (физического лица)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)	(дата)	
место печати (при наличии)
			20		г.		(		)	
(дата получения заявления территориальным органом
Фонда пенсионного
и социального страхования Российской Федерации)		(подпись уполномоченного лица территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)