Приложение № 1
к приказу Фонда пенсионного 
и социального страхования Российской Федерации
от 26 мая 2023 г. № 908
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о переходе из Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий деятельность по обязательному пенсионному страхованию
	- заявление подается застрахованным лицом лично	

	- заявление подается представителем застрахованного лица	
(нужное отметить знаком X)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)

Пол:	мужской		

	женский		
(нужное отметить знаком Х)
														
(страховой номер индивидуального лицевого счета)
Контактная информация для связи:  

(почтовый и электронный адреса и номер телефона застрахованного лица)
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица:

(наименование, номер документа,

когда и кем выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица:

(наименование, номер и серия документа,

когда и кем выдан,

срок действия документа)
осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации, сообщаю о намерении с года, следующего за годом, в котором истекает пятилетний срок, исчисляющийся начиная с года подачи настоящего заявления, осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании:
			
(дата заключения договора)		(номер договора)	

(дата подачи заявления)		(подпись застрахованного лица/
представителя)	

Служебные отметки Фонда пенсионного и 
социального страхования Российской Федерации	Место удостоверительной надписи