Приложение № 1
к Порядку получения доступа налоговых органов к информационным системам организации, утвержденному приказом ФНС России
от 13.03.2023 № ЕД-7-23/163@
Форма по КНД 1110313
В  
(наименование налогового органа)
Код налогового органа					
Период проведения налогового мониторинга					
Цель заявки 1					
ЗАЯВКА №  

для настройки защищенной криптографическими средствами
сети связи передачи данных

(наименование организации – налогоплательщика, плательщика сбора, плательщика страховых взносов, налогового агента)
ИНН											КПП 2										
на основании главы 14.7 Налогового кодекса Российской Федерации для настройки защищенной криптографическими средствами сети связи передачи данных направляет информацию об используемых средствах криптографической защиты информации и о назначении
администратора информационной безопасности:
Информация об используемых средствах криптографической защиты информации	Вариант аппаратных средств криптографической защиты информации (далее – СКЗИ)3		
	Наименование оборудования		
	Модель		
	Кластерное исполнение (да/нет)		
	Серийный номер устройства 4		
	Идентификатор комплекса шифрования 5		
	IP-адрес 5		
	Маска сети 5		
	Шлюз по умолчанию 5		
Информация о назначении администратора информационной безопасности	Дата и номер локального нормативного акта организации
о назначении администратора информационной безопасности		
	Фамилия, имя и отчество 6		
	Должность сотрудника		
	Адрес электронной почты		
	Телефон		
Адрес для получения криптографических ключей
к аппаратным средствам криптографической защиты информации	Код субъекта Российской Федерации согласно
приложению № 7 к Порядку получения доступа налоговых органов к информационным системам организации		
Примечание		

(должность, Ф.И.О.6 руководителя организации (представителя организации)
	.
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя организации)
			
(дата)		(подпись)