Приложение к форме заявления о выдаче свидетельства о регистрации лица, совершающего операции с бензолом, параксилолом или ортоксилолом
Форма
ПЕРЕЧЕНЬ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ МОЩНОСТЕЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦА, СОВЕРШАЮЩЕГО ОПЕРАЦИИ С БЕНЗОЛОМ, ПАРАКСИЛОЛОМ ИЛИ ОРТОКСИЛОЛОМ
по состоянию на		
	(дата)	

(полное и сокращенное  наименование организации или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
	ИНН		КПП 		
(место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя))					

Адрес (место фактической деятельности)	КПП 3 обособленного подразделения 	Адрес места нахождения мощностей 	КПП 3 по месту нахождения имущества (мощностей)	Реквизиты документов, подтверждающих право собственности (право владения и (или) пользования) на мощности, или других документов, предусмотренных статьей 179.4 Налогового кодекса Российской Федерации, для получения свидетельства	
1	2	3	4	5	

Руководитель (представитель) организации или индивидуальный предприниматель (представитель индивидуального предпринимателя)				
	(Ф.И.О.2)		(подпись, дата)	

Дата, номер (при наличии) доверенности