Приложение № 1
к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей – физических лиц, обязанных уплачивать страховые взносы в связи с заключением гражданско-правового договора, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. № 214
Форма

(Число, месяц (прописью), год)
В  
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя – физического лица
Сведения о заявителе
1.						
	(Фамилия)		(Имя)		(Отчество (при наличии)	
2. Адрес
		
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира)	
Телефон (с указанием кода)  

Адрес электронной почты  

3. Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа  

серия		номер		
кем и когда выдан  

дата и место рождения  

4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

4.2. Регистрационный номер  

4.3. Дата государственной регистрации  
(Число, месяц, год)
5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа  

5.2. Наименование органа, выдавшего документ  

5.3. Номер документа  

5.4. Дата выдачи документа  
(Число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа  
(Число, месяц, год или «бессрочно»)
6. Номер и дата заключения гражданско-правового договора с физическим лицом:
№		от				20		г.	
					(число и месяц)				
7. Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом:
					г.	
(число, месяц, год)	
8. Основной вид деятельности  

Код по ОКВЭД2  
(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности
указывается цифровой код не менее четырех знаков)
9. Адрес места осуществления деятельности:
		
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира, офис)	
Телефон (с указанием кода)  

10. Код по ОКДП  
(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг)
11. Состоит на налоговом учете в

(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН  
(Идентификационный номер налогоплательщика)
12. Счет в кредитной организации  
(Номер счета)
в  
(Наименование кредитной организации)
БИК  

13. Регистрационный номер страхователя *  

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в связи
с
	заключением гражданско-правового договора с физическим лицом/	
	изменением места жительства	
уведомления о регистрации в качестве страхователя  **
	вручить/		направить по почте/		направить в форме электронного документа	
(при направлении заявления через Единый портал)
Подпись заявителя  

Подпись работника многофункционального центра ***		(		)	
М.П.***			расшифровка 
подписи