Приложение
к приказу ФНС России 
от 21.06.2019 № ММВ-7-17/318@
Заявление о непризнании налоговым резидентом Российской Федерации
Я, Фамилия		И.		О.1		,	

ИНН 1													
Сведения о документе, удостоверяющем личность физического лица 2
Код вида документа 3			

Серия и номер																															

Кем выдан																															

Дата выдачи			.			.					
прошу уведомить о наличии возможности не признавать меня налоговым резидентом Российской
Федерации в		г. на основании того, что в данном налоговом периоде в отношении меня	

действовали меры ограничительного характера согласно пункту		перечня 4, и я являлся	

налоговым резидентом		5.	

Приложение: на		листах 6.	

Дата:		20		г.		
					(подпись)