Приложение
к приказу ФНС России
от 05.02.2014 № ММВ-7-3/38@
(в ред. Приказа ФНС России 
от 17.04.2017 № ММВ-7-3/315@)
Форма по КНД 1151092

(наименование уполномоченного органа

государственной власти субъекта Российской Федерации,

в который представляется инвестиционная декларация)
ИНВЕСТИЦИОННАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ

(полное наименование организации в соответствии с учредительными документами)

Инвестиционный проект:

(полное наименование инвестиционного проекта)

Номер контактного телефона  

Адрес электронной почты  

Инвестиционная декларация составлена на		листах	

с приложением на		листах.	
Достоверность сведений, указанных в настоящей инвестиционной декларации, подтверждаю:
	(фамилия, имя, отчество (при наличии))	
(подпись руководителя организации)		
Место печати (при наличии печати)
“		”		20		г.	

I. СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ, ПРЕДСТАВИВШЕЙ
ИНВЕСТИЦИОННУЮ ДЕКЛАРАЦИЮ
Код организации по ОКПО									

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)														

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)											

Код причины постановки на учет (КПП)										

Код вида экономической деятельности по ОКВЭД (основной)									

Код формы собственности по ОКФС			

Код организационно-правовой формы по ОКОПФ			
Место нахождения (адрес):
Субъект Российской Федерации  

Район  

Город  

Населенный пункт (село, поселок и так далее)  

Улица (проспект, переулок и так далее)  

Номер дома (владения)  

Номер корпуса (строения)  

Код по ОКТМО												

II. СВЕДЕНИЯ ОБ ИНВЕСТИЦИОННОМ ПРОЕКТЕ
1. Территория реализации инвестиционного проекта 1:
1.1. Кадастровый номер (при его отсутствии – условный номер) находящегося в собственности/в аренде (нужное подчеркнуть) организации земельного участка, на котором планируется реализация инвестиционного проекта:
	.

1.2. Адрес:
Субъект Российской Федерации  

Район  

Город (при наличии)  

Населенный пункт (при наличии) (село, поселок и так далее)  

Улица (проспект, переулок и так далее)  

Номер дома (владения)  

Номер корпуса (строения)  

Иное описание местоположения (при отсутствии официально присвоенного адреса)  

	.

2. Код вида экономической деятельности по ОКВЭД
									
инвестиционного проекта.
3. Цель реализации инвестиционного проекта  

	.

4. Целевые индикаторы инвестиционного проекта:
4.1. Производство товаров в ассортименте (укрупненно):
№ п/п	Наименование товара	Код по ОКП	Годовая проектная
производственная мощность	
			Код единицы измерения по ОКЕИ	количество	млн. руб.	

4.2. Количество создаваемых рабочих мест  	,

в том числе по годам  

	.

4.3. Налоговые платежи от реализации инвестиционного проекта (тыс. руб.):
	Годы реализации инвестиционного проекта	
	1 год	последую-						
	20		г.	щие годы до						
				получения дохода (отдельно	1-й год получения дохода	2-ой год получения дохода	3-й год получения дохода	4-ый год получения дохода	5-ый год получения дохода	
				по годам)	20		г.	20		г.	20		г.	20		г.	20		г.	
				20		г.																
																						
Всего:								
в том числе по видам налогов:								
…								

5. Общий объем финансирования инвестиционного
проекта (млн. руб.)  	,

в том числе:
- новое строительство  
(наименование объектов нового строительства, объемы финансирования)
	;

- реконструкция  	;

- техническое перевооружение  	;

- модернизация основных средств  	.

6. Объем затрат на создание (приобретение) амортизируемого имущества (млн. руб.)2:
- затраты на строительно-монтажные работы  	;

- затраты на машины, оборудование, инструменты, инвентарь  	;

- прочие затраты  	,

из них проектно-изыскательские работы  	.

7. Срок реализации инвестиционного проекта,  	(год/лет).

8. График ежегодного объема капитальных вложений при реализации инвестиционного проекта (млн. руб.):
1-й год		;	
2-й год		;	
3-й год		;	
4-й год		;	
5-й год		.	

9. Источники финансирования инвестиционного проекта (млн. руб.):
- собственные средства организации  	;

- привлеченные источники  	,

в том числе:
кредиты банков  	,

из них кредиты иностранных финансовых организаций и иных лиц  	;

бюджетные средства (по видам бюджетов)  	;

иные (указать какие)  	.