В  
(указывается наименование территориального органа Росприроднадзора,
в который представляется заявление)
от  
(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН, КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия, ИНН, адрес места жительства физического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении совместной сверки расчетов сумм платы за негативное воздействие
на окружающую среду
Прошу провести сверку расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду в связи с

(указывается причина, в соответствии с которой требуется совместная сверка расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду)
Акт совместной сверки расчетов просим  
(выдать лично на руки, отправить почтой, отправить по телекоммуникационным каналам связи)
			
(подпись руководителя юридического лица или лица, уполномоченного от имени юридического лица, либо физического лица)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	
М.П.1