Приложение № 3
к Правилам взимания, исчисления, уплаты и взыскания утилизационного сбора в отношении колесных транспортных средств (шасси) и прицепов к ним, а также возврата и зачета излишне уплаченных или излишне взысканных сумм этого сбора
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 06.02.2016 № 81)
ФОРМА
заявления о зачете излишне уплаченного (взысканного)
утилизационного сбора в отношении колесных транспортных средств (шасси) и (или) прицепов к ним в счет предстоящей уплаты утилизационного сбора
В  
(указывается наименование таможенного (код налогового) органа, в который представляется заявление)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачете излишне уплаченного (взысканного) утилизационного сбора
в отношении колесных транспортных средств (шасси) и (или) прицепов 
к ним в счет предстоящей уплаты утилизационного сбора

(указывается наименование, организационно-правовая форма, ИНН, КПП, адрес организации или 
инициалы, фамилия, адрес физического лица)

просит зачесть излишне уплаченный (взысканный) утилизационный сбор в счет предстоящей уплаты утилизационного сбора, уплаченный  

(указывается наименование и организационно-правовая форма организации, уплатившей
утилизационный сбор, или инициалы, фамилия физического лица, уплатившего утилизационный сбор)
по платежным документам  
(указываются номер, дата и размер утилизационного сбора)
и исчисленный 1  	,
(указывается номер приходного ордера (при наличии) либо иной документ,
в котором отражено исчисление утилизационного сбора)
в связи с  
(указывается факт, в соответствии с которым возникла излишняя уплата (взыскание)
утилизационного сбора)
в размере  	.
(размер денежных средств, подлежащих зачету)
Перечень прилагаемых документов: 1)		;	
	(указываются документы,
прилагаемые к заявлению)		
2)		.	

(подпись руководителя организации или уполномоченного от имени организации лица либо
физического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	
М.П.2