Приложение № 2
к Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан в территориальных фондах обязательного медицинского страхования, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 23.12.2010 № 1168н
Образец
В  
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Прошу снять с регистрационного учета в качестве страхователя для неработающих граждан

	,
(полное наименование страхователя для неработающих граждан)
располагающегося в

(место нахождения страхователя для неработающих граждан (юридический адрес/фактический адрес))

ИНН
(Рег. №)											КПП										

ОГРН														
Документы и копии документов, являющиеся основанием для снятия с регистрационного учета

в качестве страхователя для неработающих граждан, прилагаются на		листах.	
Руководитель
					
(подпись)		(фамилия, имя, отчество)		(телефон)	
М.П.
СВЕДЕНИЯ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА
Снятие с регистрационного учета осуществил

(должность уполномоченного должностного лица территориального фонда обязательного медицинского

страхования, осуществившего снятие с регистрационного учета страхователя для неработающих граждан)

(подпись)		(фамилия, имя, отчество)		(телефон)	
М.П.