Приложение № 9
к Порядку подготовки документов
для обоснования размеров запрашиваемых
бюджетных ассигнований из резервного фонда
Правительства Российской Федерации по предупреждению
и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий
стихийных бедствий,
утвержденному приказом МЧС России
от 21.03.2019 № 155
(рекомендуемый образец)
В  

(наименование органа местного самоуправления)
от гражданина(ки)  

(Ф.И.О.)
зарегистрированного(ой) по адресу:  

(адрес места регистрации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня,  	,
(Ф.И.О.)
паспорт: серия		№		, выданный		

«		»				г., в список граждан на получение государственного жилищного	
сертификата, лишившихся жилья в результате  	, произошедшего

на территории		в		20		года.	
В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем). (ненужное зачеркнуть)
Состав семьи:
супруга (супруг)  	,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия		№		, выданный		

	«		»				г.,	
проживает по адресу  

дети:  
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия		№		, выданный	

	«		»				г.,	
проживает по адресу  

(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия		№		, выданный	

	«		»				г.,	
проживает по адресу  

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
	,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия		№		, выданный		

	«		»				г.,	
	,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия		№		, выданный		

	«		»				г.,	
	,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия		№		, выданный		

	«		»				г.,	
	,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия		№		, выданный		

	«		»				г.,	
	.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1)
	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2)
	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3)
	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4)
	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5)
	.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью выдачи решения о признании нежилого помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания.
Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего заявления.
Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.
«		»		20		года				
							(подпись)		(расшифровка подписи)	

(Ф.И.О. заявителя)		(подпись заявителя)		(дата)