Приложение № 7
к Порядку подготовки документов
для обоснования размеров запрашиваемых
бюджетных ассигнований из резервного фонда
Правительства Российской Федерации по предупреждению
и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий
стихийных бедствий,
утвержденному приказом МЧС России
от 21.03.2019 № 155
(рекомендуемый образец)
Главе местной администрации
от гражданина(ки)  	,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу:  

почтовый адрес места жительства
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу направить комиссию для обследования моего дома и включить меня
	,
(Ф.И.О.)
паспорт: серия		№		, выданный	«		»				г.,	
в список граждан, лишившихся жилья в результате чрезвычайной ситуации:
	.

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем) (ненужное зачеркнуть).
Состав семьи:
супруга (супруг)  	,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия		№		, выданный	

	«		»				г.,	
проживает по адресу  

	,

дети:  
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия		№		, выданный	

	«		»				г.,	
проживает по адресу  

(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия		№		, выданный	

	«		»				г.,	
проживает по адресу  	,

(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия		№		, выданный	

	«		»				г.,	
проживает по адресу  

Кроме того, со мной проживают:
	,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия		№		, выданный	

	«		»				г.,	
	,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия		№		, выданный	

	«		»				г.,	
	,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия		№		, выданный	

	«		»				г.,	
	,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия		№		, выданный	

	«		»				г.,	
	,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия		№		, выданный	

	«		»				г.,	
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1)
	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2)
	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3)
	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4)
	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5)
	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(Ф.И.О. заявителя)	(подпись заявителя)	(дата)