Приложение № 6
к Порядку подготовки документов
для обоснования размеров запрашиваемых
бюджетных ассигнований из резервного фонда
Правительства Российской Федерации по предупреждению
и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий
стихийных бедствий,
утвержденному приказом МЧС России
от 21.03.2019 № 155
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
Глава местной администрации
	
(подпись, фамилия, инициалы)
«		»		20			
М.П.
АКТ
комиссионного обследования утраченного имущества граждан (граждан, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, и юридических лиц),
пострадавших в результате  

(наименование террористического акта и (или) мероприятия по пресечению террористического акта правомерными действиями)
Адрес места жительства (адрес юридического лица):  

Ф.И.О. пострадавшего (при наличии) (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество владельца):  

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства *:

Реквизиты постановления (документа) о признании потерпевшим **:  

Список утраченного имущества:
Список имущества	Утрачено
(ДА или НЕТ)	Примечание	

Заключение комиссии: имущество утрачено  
(полностью или частично)
сумма финансовой помощи составляет  	тысяч

рублей.
Председатель комиссии:
	
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
Члены комиссии:
	
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
	
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
	
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
	
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
С заключением комиссии и суммой финансовой помощи ознакомлен:
пострадавший (собственник имущества)  	
(подпись, фамилия, инициалы)