Приложение № 5
к Порядку подготовки документов
для обоснования размеров запрашиваемых
бюджетных ассигнований из резервного фонда
Правительства Российской Федерации по предупреждению
и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий
стихийных бедствий,
утвержденному приказом МЧС России
от 21.03.2019 № 155
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
Глава местной администрации
	
(подпись, фамилия, инициалы)
«		»		20			
М.П.
АКТ
комиссионного обследования утраченного имущества первой необходимости граждан,
пострадавших в результате  
(наименование чрезвычайной ситуации)
Адрес места жительства:  

Ф.И.О. пострадавшего (при наличии):  

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства:  

Список утраченного имущества первой необходимости:
Список имущества первой необходимости 1	Утрачено
(ДА или НЕТ)	Примечание	
Предметы для хранения и приготовления пищи:			
холодильник			
газовая плита (электроплита)			
шкаф для посуды			
Предметы мебели для приема пищи:			
стол			
стул (табуретка)			
Предметы мебели для сна:			
кровать (диван)			
Предметы средств информирования граждан:			
телевизор (радио)			
Предметы средств водоснабжения и отопления *:			
насос для подачи воды			
водонагреватель			
котел отопительный (переносная печь)			

Заключение комиссии: имущество утрачено  
(полностью или частично)
сумма финансовой помощи составляет  	тысяч

рублей.
Председатель комиссии:
	
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
Члены комиссии:
	
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
	
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
	
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
	
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
С заключением комиссии и суммой финансовой помощи ознакомлен:
пострадавший  	
(подпись, фамилия, инициалы)