Приложение № 4
к Порядку подготовки документов
для обоснования размеров запрашиваемых
бюджетных ассигнований из резервного фонда
Правительства Российской Федерации по предупреждению
и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий
стихийных бедствий,
утвержденному приказом МЧС России
от 21.03.2019 № 155
(рекомендуемый образец)
Экз. №  

УТВЕРЖДАЮ
Глава местной администрации
	
(подпись, фамилия, инициалы)
«		»		20			
М.П.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина и членов
его семьи в результате  
(наименование чрезвычайной ситуации)
Адрес места жительства:  

Ф.И.О. пострадавшего (при наличии):  

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства:  

Даты начала нарушения условий жизнедеятельности:  

Характер нарушения условий жизнедеятельности:
Критерии (показатели) нарушения условий жизнедеятельности 9	Значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности	Примечание	
Невозможность проживания пострадавшего в жилых помещениях (местах проживания):			
степень повреждения здания (жилого помещения)			
состояние теплоснабжения здания (жилого помещения)			
состояние водоснабжения здания (жилого помещения)			
состояние электроснабжения здания (жилого помещения)			
возможность использования лифта *			
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания пострадавшего и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:			
наличие и состав общественного транспорта в районе проживания пострадавшего			
возможность функционирования общественного транспорта от ближайшего к пострадавшему остановочного пункта			
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия пострадавшего:			

Вывод комиссии: факт нарушения условий жизнедеятельности гражданина
	и членов его

семьи  
(подтверждается или нет)
Председатель комиссии:
	
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
Члены комиссии:
	
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
	
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
	
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
	
(должность, подпись, фамилия, инициалы)