Приложение № 2
к Порядку подготовки документов
для обоснования размеров запрашиваемых
бюджетных ассигнований из резервного фонда
Правительства Российской Федерации по предупреждению
и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий
стихийных бедствий,
утвержденному приказом МЧС России
от 21.03.2019 № 155
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель федерального органа исполнительной власти
(Руководитель высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации)
	
(подпись, фамилия, инициалы)
«		»		20			
М.П.
АКТ
обследования объекта, поврежденного в результате

(наименование чрезвычайной ситуации)
Наименование и адрес объекта:  

Балансодержатель (собственник) объекта:  

Балансовая стоимость объекта, тыс. рублей:  

Остаточная стоимость объекта, тыс. рублей:  

Степень повреждения, %:  

Сумма ущерба, тыс. рублей:  

Страховое возмещение:  

Габариты объекта, ед. изм.:  

Характеристика объекта по конструктивным элементам.

Характеристика повреждений по конструктивным элементам.

Перечень работ, необходимых для восстановления объекта:

Члены комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности федерального органа исполнительной власти (органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации):
	
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
	
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
	
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
	
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
	
(должность, подпись, фамилия, инициалы)