2.3. Порядок организации и алгоритм проведения краткого профилактического консультирования в рамках 1 этапа диспансеризации взрослого населения

Краткое профилактическое консультирование проводится как обязательный компонент диспансеризации и профилактического медицинского осмотра участковым врачом и должно стать обязательным компонентом повседневного приема врача (фельдшера) любой специальности. В последнем случае оно должно носить преимущественно поддерживающий характер (спросить о выполнении прежних рекомендаций и при необходимости их повторить). Краткое профилактическое консультирование ограничено по времени (не более 5 - 7 мин) и проводится по структурированной схеме (алгоритму). Вместе с тем, желательно, чтобы врач-терапевт был знаком с навыками консультирования с мотивационными компонентами.

1. Информировать пациента о результатах проведенных исследований на 1 этапе диспансеризации (выявленных заболеваниях, имеющихся у пациента факторах риска, величине суммарного СС риска, уровнях АД, общего ХС, глюкозы крови, о других результатах: дать краткое пояснение патологических отклонений, возможном онкориске, риске сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких, дать рекомендации по здоровому питанию необходимые направления на обследования как в рамках диспансеризации, так вне рамок диспансеризации (приказ МЗ РФ от 26.10.2017 N 869н), информировать о рекомендуемых для его возраста (пола) целевых уровнях факторов риска и показателей, к которым необходимо стремиться.

2. На углубленное профилактическое консультирование в рамках 2 этапа диспансеризации направляются:

- все пациенты с ССЗ;

- пациенты с риском пагубного потребления алкоголя;

- все пожилые 75 лет и старше.

Если пациент при заполнении анкеты на 1 этапе диспансеризации по ответам на вопросы анкеты о потреблении алкоголя набрал >= 3 (для женщин) или >= 4 (для мужчин), то такое пациент подлежит направлению на углубленного профилактическое консультирование на 2 этапе диспансеризации.

Нередко врачи встречают трудности в объяснении пациенту этой необходимости, для чего могут быть полезны нижеприведенные советы:

Вариант 1

Обратитесь к пациенту по имени: "В анкете, которую вы заполняли, были вопросы, касающиеся употребления алкоголя, Вы ответили на вопросы и ответы могут указывать на наличие риска алкоголя для Вашего здоровья. Что Вы сами думаете по этому поводу?"

Пациент, скорее всего, выразит удивление (сомнение). При любом ответе вы продолжаете: "Я рекомендую Вам обратиться в кабинет медицинской профилактики (центр здоровья), где Вы можете подробно поговорить об этом со специалистом по профилактике".

Вариант 2

"Итак, Вы завершили первый этап диспансеризации. Я бы хотел вам дать несколько рекомендаций, относительно имеющихся у Вас факторов риска (если у пациента отмечены другие факторы риска, говорите о них). Кроме того, пару слов об алкоголе. Те, ответы, которые Вы дали, свидетельствуют о возможном риске употребления алкоголя для Вашего здоровья, Вы набрали (указываете конкретное число баллов, если оно >= 3 для женщин и >= 4 для мужчин). По данным экспертов ВОЗ нижняя граница риска для женщин - 2 балла, для мужчин - 3 балла. Что вы думаете по этому поводу?"

Пациент, скорее всего, выразит удивление (сомнение).

При любом ответе вы продолжаете: "У нас есть специалист по профилактике факторов риска, который может вас проконсультировать. Я рекомендую обратиться в наш кабинет медицинской профилактики, где Вы можете получить более подробную информацию".

Если пациент отказывается от направления, предоставьте ему памятку "Как не поддаться влечению к спиртному?"

3. Если у пациента высокий (очень высокий) абсолютный СС риск - уточнить как он понят советы, полученные при индивидуальном ПК в отделении (кабинете) медицинской профилактики). Повторить советы при необходимости, дать необходимые пояснения. При курении 20 сигарет и более в день рекомендовать обратиться за медицинской помощью по отказу от курения (или дать совет); при уровне общего ХС 8 ммоль/л и более назначить определение липидного спектра (проводится вне рамок диспансеризации), уточнить и при необходимости повторить диетические рекомендации, полученные при индивидуальном ПК в отделении (кабинете) медицинской профилактики). Если пациенты не получили памятки в кабинете медицинской профилактики, рекомендуется дать памятки: "Как бросить курить?", "Что надо знать об атеросклерозе". Дальнейшая тактика назначений определяется результатами определения липидного спектра. Подтвердить важность снижения СС риска и поведенческих факторов риска и наблюдения в отделении (кабинете) медицинской профилактики.

4. Если у пациента высокий относительный СС риск - уточнить, как он понял советы по снижению факторов риска и дать необходимые уточнения: при курении 20 сигарет и более в день рекомендовать обратиться за медицинской помощью по отказу от курения (или дать совет); при уровне общего ХС 8 ммоль/л и более назначить определение липидного спектра (проводится вне рамок диспансеризации), уточнить и при необходимости повторить диетические рекомендации, полученные при индивидуальном ПК в отделении (кабинете) медицинской профилактики) и уточнить получили пациенты памятки. Дальнейшая тактика назначений определяется результатами определения липидного спектра. Объяснить пациенту необходимость лечения и контроля.

5. Если у пациента повышено АД, объяснить важность и принципы самоконтроля АД в домашних условиях. Обследование и тактику выбирать в соответствии с национальными клиническими рекомендациями <11>. Рекомендуется дать памятку о профилактике инсульта. Пациенты с заболеваниями, обусловленными повышенным артериальным давлением, подлежат диспансерному наблюдению в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения.

--------------------------------

<11> https://cardioweb.ru/klinicheskie-rekomendatsii.

6. Если у пациента имеется риск развития жизнеугрожающих состояний (имеется ССЗ, осложнения, высокий и очень высокий риск ССЗ) объяснить пациенту основные симптомы таких состояний и правила неотложных мер при возникновении жизнеугрожающих состояний и незамедлительного вызова неотложной (скорой) медицинской помощи (уточнить знает ли пациент телефон и пр.).

Если пациент курит - провести краткое консультирование по отказу от курения. (См. алгоритм консультирования - целевая группа - курящие пациенты)

7. По результатам исследований на 1 этапе, в том числе и по результатам анкетирования сделать все необходимые направления на 2 этап диспансеризации (углубленное профилактическое консультирование, дополнительные инструментальные исследования и консультации врачей-специалистов) в соответствии с приказом МЗ РФ N 869н от 26.10.2017 и дать необходимые направления вне рамок диспансеризации в соответствии с профильными Порядками и стандартами.

8. Информировать пациента о возможности получить в поликлинике вне рамок диспансеризации углубленное профилактическое консультирование или посетить школу пациента (такие направления в соответствии с приказом N 869н могут быть сделаны для граждан до 72 лет с высоким относительным, высоким и очень высоким абсолютным СС риском, и (или) ожирением, и (или) ГХС с уровнем общего ХС 8 ммоль/л и более, и (или) курящих более 20 сиг/день). Если пациент не получил памятки при индивидуальном консультировании в кабинете медицинской профилактики, дать необходимые памятки. Сообщить график работы кабинета медицинской профилактики, центра здоровья, порядок записи на прием желающих бросить курить, снизить избыточную массу тела и др.

9. Если диспансеризация завершается на 1 этапе и отсутствуют показания для направления на 2 этап, информировать пациентов в возрасте 50 - 70 лет о необходимости пройти повторное исследование на риск злокачественных новообразований (колоректальный рак - кал на скрытую кровь и рак молочной железы для женщин - маммографию) с периодичностью 1 раз в 2 года и определить срок очередного обследования для данного пациента в соответствии с графиком (приказ МЗ РФ N 869н от 26.10.2017).

10. Определить группу диспансерного наблюдения в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения

11. Проконтролировать наличие в амбулаторной карте (если нет ЭМК) анкеты и карты учета диспансеризации.

12. Контролировать выполнение рекомендаций, одобрять позитивные изменения и соблюдение рекомендаций, повторять советы при последующих визитах.