Приложение
к Положению об организации деятельности военизированных горноспасательных частей, направленной на профилактику возникновения аварий на опасных производственных объектах, 
утвержденному приказом МЧС России
от 29.03.2019 № 181
(рекомендуемый образец)

(наименование подразделения ВГСЧ)
Акт 
профилактического обследования
от «		»		20		года	
Наименование обслуживаемой организации:  

Должность, Ф.И.О. работника ВГСЧ:  

Должность, Ф.И.О. представителя обслуживаемой организации:

Маршрут обследования:  

Время (период) обследования:  

В ходе профилактического обследования установлено:
№ п/п	Местонахождение 
и содержание выявленных нарушений	Предложения 
и рекомендации 
работника ВГСЧ 
по результатам профилактического обследования	Указания 
технического руководителя 
(главного инженера) 
по результатам профилактического обследования, срок устранения нарушений	
1	2	3	4	

Работник ВГСЧ:  
(Ф.И.О., подпись)
Представитель обслуживаемой организации:  
(Ф.И.О., подпись)
С актом ознакомлен:  
(Ф.И.О., подпись технического руководителя (главного инженера)