Приложение N 4. Заявление о выплате страховой суммы

Руководителю

__________________________________________

(наименование страховщика по обязательному

государственному страхованию)

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированного(ой) по адресу: _______

_________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _______

__________________________________________

(вид документа, серия, номер,

когда и кем выдан)

Контактный телефон: ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате страховой суммы

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы по обязательному

государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих в связи с

гибелью (смертью) _________________________________________________________

(указывается воинское звание,

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)

застрахованного лица)

и произвести выплату страховой суммы ______________________________________

(указываются степень родства, фамилия,

________________________________________, а также несовершеннолетним детям,

имя, отчество (при наличии)

выгодоприобретателя)

подопечным _______________________________________________________________.

(указываются степень родства или иное отношение

к погибшему (умершему),

__________________________________________________________________________.

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Выплату страховой суммы прошу произвести ______________________________

(наименование учреждения,

___________________________________________________________________________

отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета;

__________________________________________________________________________.

иной способ выплаты, предусмотренный договором страхования)

В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта

1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и

здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового

и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,

Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии

Российской Федерации" я, _________________________________________________,

(фамилия, инициалы заявителя)

отказываюсь от получения страховых сумм по обязательному государственному

страхованию, причитающихся мне в соответствии с другими федеральными

законами и (или) иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________.

2. _______________________________________________________________________.

3. _______________________________________________________________________.

Подпись заявителя _______________________/____________________________/

(подпись) (фамилия и инициалы)

"__" __________ 20__ г.

Подпись заявителя ____________________ заверяю ________________________

(фамилия и инициалы) (должность)

_____________________ _______________/___________________________________/

(воинское звание) (подпись) (фамилия и инициалы)

"__" __________ 20__ г.

М.П.