Приложение № 4
к Инструкции об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации
Руководителю

(наименование страховщика по обязательному государственному страхованию)
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
зарегистрированного(ой) по адресу:  

	,
документ, удостоверяющий личность:  

(вид документа, серия, номер, когда и кем выдан)
Контактный телефон:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих в связи 
с гибелью (смертью)  
(указывается воинское звание,

фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) застрахованного лица)
и произвести выплату страховой суммы  
(указываются степень родства, фамилия,
	, а также несовершеннолетним детям,
имя, отчество (при наличии) выгодоприобретателя)
подопечным  	.
(указываются степень родства или иное отношение к погибшему (умершему),
	.
фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
Выплату страховой суммы прошу произвести  
(наименование учреждения,

отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета;
	.
иной способ выплаты, предусмотренный договором страхования)
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. 
№ 52-ФЗ «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии 
Российской Федерации» я,  	,
(фамилия, инициалы заявителя)
отказываюсь от получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне в соответствии с другими федеральными законами и (или) иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  	.

2.  	.

3.  	.

Подпись заявителя		/		/	
	(подпись)		(фамилия и инициалы)		

«		»		20		г.	

Подпись заявителя		заверяю		
	(фамилия и инициалы)		(должность)	

			/		/	
(воинское звание)		(подпись)		(фамилия и инициалы)		

«		»		20		г.	
М.П.