II. Эпидемиологический анамнез

1. Жалобы на состояние здоровья _________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2. Повод к лабораторному обследованию на ВИЧ (клинические

показания, возвращение из-за границы, донорство и т.д.)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

3. Результаты лабораторных исследований:

а) определение антител к ВИЧ методом ИФА и ИВ (даты,

результаты, номера серий, номера исследований, организации) __

______________________________________________________________

______________________________________________________________

б) другие методы (даты, результаты, номера серий, номера

исследований, организации) ___________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

4. Диагноз

а) предварительный _______________________________________

______________________________________________________________

____________________________________ дата ____________________

б) окончательный _________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

____________________________________ дата ____________________

5. Заболевания с симптомокомплексом, родственным со СПИД,

перенесенные в течение последних 7 - 10 лет __________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

6. Имели ли место (где, когда) факторы парентерального заражения,

в том числе:

гемотрансфузии ___________________________________________

______________________________________________________________

оперативные вмешательства ________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

инъекции _________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

лечение у стоматолога ____________________________________

______________________________________________________________

лечение у гинеколога _____________________________________

______________________________________________________________

манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных

покровов или слизистых (татуировка, иглоукалывание, аборты и

др.) _________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

внутривенные введения наркотиков (как часто, когда,

совместно с кем, стерильность шприца) ________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

использование общих бритв, маникюрных принадлежностей и

др. __________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

7. Донорство крови и других биоматериалов (когда, где) __________

______________________________________________________________

8. Бытовые контакты с больным СПИД (инфицированным ВИЧ) _________

______________________________________________________________

9. Сексуальный анамнез:

а) внебрачные гетеросексуальные половые связи (количество,

где, когда, фамилии, имена, отчества партнеров, их адреса и

места работы) ________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

б) гомосексуальные половые связи (количество, где, когда,

фамилии, имена, отчества партнеров, их адреса и места работы)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

в) половые связи с наркоманами (количество, где, когда,

фамилии, имена партнеров, их адреса и места работы) __________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

г) половые связи с иностранными гражданами (количество,

где, фамилии, имена партнеров, их адреса и места работы) _____

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

д) пользовался ли при половых (внебрачных) контактах

презервативами _______________________________________________