Приложение № 2
к Административному регламенту Федерального медико-биологического агентства по предоставлению государственной услуги по выдаче санитарно-эпидемиологических заключений на основании результатов санитарно-эпидемиологических экспертиз, расследований, обследований, исследований, испытаний и иных видов оценок соблюдения санитарно-эпидемиологических и гигиенических требований, утвержденному приказом ФМБА России
от 15 января 2019 г. № 6
Форма
В  
(указывается наименование федерального органа исполнительной власти (его территориального органа),
в который представляется заявление)
Заявление
о переоформлении санитарно-эпидемиологического заключения
Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, в том числе индивидуального предпринимателя  

(указывается полное и сокращенное, фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина,
в том числе индивидуального предпринимателя)
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства гражданина, в том числе индивидуального предпринимателя)  

Фактический адрес осуществления деятельности  

Основной государственный регистрационный номер

Указывается основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП)
Идентификационный номер налогоплательщика

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Номер санитарно-эпидемиологического заключения  
ъ

Причины переоформления  

К заявлению прилагаются следующие документы:

Информация о контактном лице:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Телефон  

Адрес электронной почты  

Заявитель:  	
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П. (при наличии)
Заполняется должностным лицом:
Заявление принято	«		»		20		г.,	

зарегистрировано в журнале под №		
	
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)