Приложение № 1
к Административному регламенту Федерального медико-биологического агентства по предоставлению государственной услуги по выдаче санитарно-эпидемиологических заключений на основании результатов санитарно-эпидемиологических экспертиз, расследований, обследований, исследований, испытаний и иных видов оценок соблюдения санитарно-эпидемиологических и гигиенических требований, утвержденному приказом ФМБА России
от 15 января 2019 г. № 6
Форма
В  
(указывается наименование федерального органа исполнительной власти (его территориального органа),
в который представляется заявление)
Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, в том числе индивидуального предпринимателя  

(указывается полное и сокращенное, фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина,
в том числе индивидуального предпринимателя)
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства гражданина, в том числе индивидуального предпринимателя)  

Фактический адрес осуществления деятельности  

Основной государственный регистрационный номер

Указывается основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП)
Идентификационный номер налогоплательщика

Указывается индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Наименование вида деятельности (работы, услуги)  
ъ

Наименование проектной документации  

К заявлению прилагаются следующие документы:

Информация о контактном лице:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Телефон  

Адрес электронной почты  

Заявитель:  	
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П. (при наличии)
Заполняется должностным лицом:
Заявление принято	«		»		20		г.,	

зарегистрировано в журнале под №		
	
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)