Приложение № 1
к Указу Президента Российской Федерации
от 24 апреля 2019 г. № 183
(в ред. Указа Президента РФ 
от 30.05.2022 № 330)
	Место
для
фотографии	
М.П.
ЗАЯВЛЕНИЕ
I. Прошу провести проверочные мероприятия, необходимые 
для обращения по вопросу приема в гражданство Российской Федерации.
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
(в случае изменения

фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежние фамилию, имя,

отчество (при наличии), причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения  

3. Пол  
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)  

5. Семейное положение  
(женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а),

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
6. Адрес места жительства, телефон  

7. Одновременно прошу провести проверочные мероприятия в отношении моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)		

		
		
8. Вместе с заявлением представляю следующие документы  

(вид документа, серия и (или) номер, кем и когда выдан)
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных
в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
			
(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)	
			
(дата приема заявления)		(подпись уполномоченного должностного лица)	
II. Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации 
на основании части восьмой статьи 14 Федерального закона от 31 мая
2002 г. № 62-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации».
Одновременно со мной прошу принять в гражданство Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)		

		
		
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество
(при наличии), гражданство,
место жительства)		

Заявляю об отсутствии обстоятельств, которые могут послужить основанием для отклонения настоящего заявления в соответствии
со статьей 16 Федерального закона от 31 мая 2002 г. № 62-ФЗ
«О гражданстве Российской Федерации».

(подпись заявителя)
III. В случае приема меня в гражданство Российской Федерации обязуюсь быть верным России, добросовестно выполнять свой 
гражданский долг и нести обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона от 31 мая 2002 г. № 62-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации» решение о приеме меня в гражданство Российской Федерации подлежит отмене в случае, если такое решение принято на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, либо в случае моего отказа
от принесения Присяги гражданина Российской Федерации.	
					
	(дата)		(подпись заявителя)		
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю.	
			
	(специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы		
			
	должностного лица, принявшего документы)		
					
	(дата)		(подпись должностного лица)		
Регистрационный номер  
(заполняется должностным лицом)