Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации 
по предоставлению государственной услуги 
по выдаче гражданину Российской Федерации лицензии на приобретение огнестрельного оружия ограниченного поражения и патронов 
к нему, утвержденному приказом Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
от 20.03.2019 № 93
Рекомендуемый образец
Резолюция начальника		Начальнику		
			(наименование подразделения	
			
(решение начальника подразделения лицензионно-		лицензионно-разрешительной работы,	
			
разрешительной работы о проведении проверки с		должность, звание, фамилия и инициалы)	
			
указанием фамилии и инициалов исполнителя или			
			
о направлении мотивированного письменного			
			
запроса о проведении указанной проверки			
			
в территориальный орган МВД России			
			
на районном уровне по адресу регистрации			
			
по месту жительства заявителя)			
ДОКЛАДНАЯ  ЗАПИСКА
В связи с поступлением в адрес  
(наименование подразделения Росгвардии)

заявления и документов, представленных  	,
(фамилия, имя, отчество

(последнее – при наличии) заявителя, дата рождения, номер контактного телефона (при наличии),
	,
адрес электронной почты (при наличии)
прошу Вас дать указание о проведении проверки обеспечения условий сохранности оружия, боеприпасов и патронов к оружию по адресу:

На хранении  
(фамилия и инициалы заявителя)

находится следующее оружие (патроны) в количестве:  
(модель, калибр, серия

и номер оружия, серия и номер разрешения на хранение, хранение и ношение оружия

и патронов либо серия и номер лицензии на его приобретение при отсутствии

соответствующего разрешения, а также срок их действия, количество патронов,

находящихся во временном пользовании (при их наличии), либо указывается, что оружия

и патронов не имеется)

Дата проведения последней проверки		20		г.	
Результат последней проверки  

Результаты проверки для принятия решения по рассмотрению заявления, зарегистрированного в Книге регистрации заявлений и выдачи лицензий и

разрешений за №		от «		»		20		г., необходимы до	

«		»		20		г.	

(подпись)		(должность, инициалы, фамилия)	

«		»		20		г.