Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации 
по предоставлению государственной услуги 
по выдаче гражданину Российской Федерации лицензии на приобретение огнестрельного оружия ограниченного поражения и патронов 
к нему, утвержденному приказом Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
от 20.03.2019 № 93
Форма

(должность, инициалы и фамилия начальника

уполномоченного подразделения Росгвардии или

подразделения лицензионно-разрешительной работы)
от  
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)

гражданина Российской Федерации, число, месяц, год

рождения, место рождения, адрес регистрации по месту

жительства)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии
Прошу Вас выдать мне лицензию на приобретение  
(огнестрельного

оружия ограниченного поражения и патронов к нему)
Адрес регистрации по месту жительства и места фактического проживания:

Контактный телефон (при наличии):  

Адрес электронной почты (при наличии):  

Паспортные данные гражданина:  

(серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего, и код подразделения)

Реквизиты платежного документа (при наличии):  

Имею личное (служебное) оружие (при наличии):  
(вид, модель, номер каждой

единицы оружия; серия и номер лицензии или разрешения на хранение, хранение и ношение

оружия, наименование органа, их выдавшего, дата выдачи)
Серия		№		лицензии на коллекционирование (при наличии)	

(дата выдачи и наименование органа, ее выдавшего)

Условия, обеспечивающие сохранность, безопасность хранения и исключающие доступ к оружию посторонних лиц, имеются по адресу:  

(адрес регистрации по месту жительства заявителя)

Достоверность сведений в представленных документах гарантирую.
На обработку персональных данных согласен  	
(подпись заявителя, дата,
инициалы, фамилия)
К заявлению прилагаются:

(перечень документов в соответствии с подпунктом 9.1 пункта 9

Административного регламента)

Требования, предусмотренные статьями 22 и 24 Федерального закона
«Об оружии» и главами XI – XIII Правил оборота гражданского и служебного оружия и патронов к нему на территории Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 июля 1998 г. № 814, предъявляемые к сохранности оружия и патронов, мною изучены, обязуюсь их исполнять.
			
(подпись)		(инициалы, фамилия заявителя)	

«		»		20		г.