Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации 
по предоставлению государственной услуги 
по выдаче юридическому лицу лицензии 
на приобретение гражданского, служебного оружия и патронов, утвержденному приказом Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
от 27.02.2019 № 63
Форма

(должность, инициалы и фамилия

начальника уполномоченного подразделения Росгвардии или

подразделения лицензионно-разрешительной работы)
от  
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)

руководителя юридического лица,

наименование и место нахождения

юридического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Прошу Вас переоформить мне лицензию на приобретение  
(гражданского,

служебного оружия и (или) патронов к гражданскому или служебному оружию)
серии		№		, выданную		
					(дата выдачи, наименование органа	

(подразделения), выдавшего лицензию)
В связи с:  
(указываются основания для переоформления лицензии)

Наименование юридического лица:  
(полное и (в случае если имеется)

сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица, основной

государственный регистрационный номер (ОГРН); идентификационный номер

налогоплательщика (ИНН)
Юридический адрес:  

Контактный телефон (при наличии):  

Адрес электронной почты (при наличии):  

Место нахождения юридического лица:  

Условия, обеспечивающие сохранность, безопасность хранения оружия и исключающие доступ к нему посторонних лиц, имеются по адресу:

(адрес места хранения оружия и патронов (места

предполагаемого хранения оружия и патронов)
Достоверность сведений в представленных документах гарантирую.
На обработку персональных данных согласен  	
(подпись, дата, инициалы, фамилия руководителя юридического лица)
К заявлению прилагаются:

(перечень документов в соответствии с подпунктом 9.2 пункта 9 настоящего

Административного регламента)

Требования, предусмотренные статьями 22, 24 и 25 Федерального закона
«Об оружии» и главами X – XIII Правил оборота гражданского и служебного оружия и патронов к нему на территории Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 июля 1998 г. № 814, предъявляемые к сохранности оружия и патронов, мною изучены, обязуюсь их исполнять.
			
(инициалы, фамилия руководителя юридического лица)		(подпись)	

«		»		20		г.