Выбор протокола овариальной стимуляции

Единого универсального протокола овариальной стимуляции в программах ЭКО и ИКСИ не существует. В каждом случае требуется индивидуальный подход с учетом причины бесплодия, возраста пациентки, овариального резерва и реакции яичников и эндометрия на стимуляцию (14, 22, 23). Для предотвращения преждевременного пика ЛГ при овариальной стимуляции в программах ЭКО и ИКСИ используют аналоги ГнРГ - агонисты ГнРГ (аГнРГ) и антагонисты ГнРГ (антГнРГ).

1. Протоколы с аГнРГ рекомендованы пациенткам:

- при отсутствии риска развития СГЯ,

- при асинхронном росте фолликулов,

- при преждевременной овуляции на фоне протокола с антГнРГ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии:

- Преимущества протокола с аГнРГ: синхронный рост фолликулов, низкий риск преждевременной овуляции.

- Недостатки протокола с аГнРГ:

- необходимость длительного введения препаратов,

- риск образования функциональных кист,

- риск назначения на фоне наступившей беременности (не является показанием к прерыванию беременности),

- риск синдрома гиперстимуляции яичников при избыточном ответе.

2. Протокол с антГнРГ рекомендован пациенткам:

- с избыточным овариальным резервом (АМГ более 3,6 нг/мл) (в том числе с МФЯ, СПКЯ) (24 - 26),

- с дефицитом массы тела,

- с нормальным овариальным резервом и первым предстоящим протоколом ЭКО,

- донорам ооцитов,

- с СГЯ в анамнезе (26 - 28).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии:

- Преимущества протокола с антГнРГ:

- меньшее количество инъекций, меньшая длительность овариальной стимуляции, более низкая доза гонадотропинов,

- более низкий риск СГЯ (26 - 28).

- Недостатки протокола с антГнрГ:

- более высокий риск преждевременной овуляции,

- асинхронный рост фолликулов.

- Частота родов в протоколах с агонистами и антагонистами ГнРГ сопоставима, в том числе при бедном ответе (25, 29).

3. В качестве триггера финального созревания ооцитов применяют препараты ХГЧ и аГнРГ.

- При риске развития СГЯ, рекомендуется в качестве триггера финального созревания ооцитов использовать аГнРГ (30, 31). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).

- Рекомендуется осуществлять ультразвуковой мониторинг овариальной стимуляции (14). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Задачи мониторинга роста фолликулов:

- определение условий для начала овариальной стимуляции,

- оценка ответа яичников на стимуляцию (количество растущих фолликулов, их диаметр),

- оценка критериев назначения триггера финального созревания ооцитов,

- оценка толщины и структуры эндометрия.

- Тонкий эндометрий во время лечебного цикла ВРТ (в день переноса эмбрионов) может сопровождаться снижением шансов наступления беременности. Решение о переносе эмбрионов или о сегментации цикла рекомендуется принимать исходя из особенностей конкретного случая. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий. При обсуждении маркеров рецептивности эндометрия следует учитывать, что эмбрион может имплантироваться и успешно развиваться вне полости матки, в ткани меземхимального происхождения, не имеющих по своей структуре никакого отношения к эндометрию. Для имплантации эмбриона важна децидуальная трансформация. Установлено, что именно децидуальная трансформация лежит в основе эктопической имплантации и развития беременности в брюшной полости, маточной трубе, цервикальном канале, яичнике и других локализаций (32, 33). Именно этим феноменом можно объяснить, что до настоящего времени нет единодушия в определении "тонкого" эндометрия, как маркера его рецептивности, поскольку между толщиной эндометрия и функциональной готовностью его к имплантации эмбриона нет прямой связи (34 - 38), однако именно толщина эндометрия, определяемая по УЗИ, является основным критерием для принятия решения о переносе эмбриона.

- Не рекомендуется использование гормона роста и дегидроэпиандростерона в качестве адъювантной терапии в программах ВРТ (39, 40). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1a).