7.4 Особенности применения ВРТ и ИИ у ВИЧ инфицированных пациентов

Инфицирование ВИЧ не является противопоказанием к оказанию пациентам медицинской помощи с использованием ВРТ и ИИ. Нуждаться в этих видах помощи могут конкордантные пары (оба супруга - носители инфекции) и дискордантные пары (носитель - один из партнеров).

ВИЧ инфицированные пациенты с позиции показаний к применению репродуктивных технологий могут быть разделены на 2 группы:

- пациенты с нормальным фертильным статусом (не имеют патологии, ассоциированной с бесплодием). Это дискордантные супружеские пары, которые предохраняются при половой жизни с целью профилактики инфицирования ВИЧ-негативного партнера,

- конкордантные и дискордантные супружеские пары, у которых имеется бесплодие.

Выбор программы безопасного (в том числе для будущего ребенка) варианта достижения беременности должен осуществляться специалистом ВРТ ex consilio с лечащим врачом-инфекционистом с информированием пациентов о возможных рисках передачи инфекции.

Обследование пациентов и проведение программ ВРТ или ИИ возможно только при наличии заключения из Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (учреждения, в котором пациенты состоят на учете). Заключение должно содержать краткую выписку из истории болезни и диагноз, результаты анализов, указание на отсутствие противопоказаний и особые условия (например, параллельное проведение антиретровирусной терапии) к оказанию данного вида медицинской помощи и вынашиванию беременности.

- Современная антиретровирусная терапия (АРТ) позволяет снизить вирусную нагрузку в крови до так называемого "не определяемого уровня" (менее 50 копий/мл). Сохранение этого уровня при ежемесячном контроле в течение 6 месяцев, в соответствии с некоторыми зарубежными рекомендациями, рассматривается, как основание считать мужчину не опасным в контагиозном отношении, что в свою очередь является достаточным для разрешения на незащищенные половые акты в переовуляторный период с целью достижения беременности естественным путем (14). Авторы этой рекомендации исходят из положения о том, что шансы наступления беременности естественным путем выше, чем при ИИ. Однако, принимая во внимание, что изменение вирусной нагрузки может происходить спонтанно или вследствие нарушения в режиме АРТ, предпочтение для пациентов группы 1 отдается ИИ обработанной спермой. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Перед проведением программы "Искусственная инсеминация" супружеская пара должна пройти обследование в объеме, определенном для выявления причины бесплодия <6>. Связано это с тем, что эквивалентной замены критерия "регулярная половая жизнь без предохранения в течение года" для оценки фертильного статуса супружеской пары пациентов группы 1 не установлена.

--------------------------------

<6> Глава 1.1 Отбор и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Перед каждым из лечебных циклов пациенты должны пройти обследование, предусмотренное в этих случаях <7> и предоставить справку об отсутствии противопоказаний в отношении проведения процедуры и вынашивания беременности (см. выше).

--------------------------------

<7> Глава 1.1 Отбор и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Обследование пациентов перед вступлением в лечебный цикл ВРТ. За исключением анализа на антитела к ВИЧ (исследование выполняется инфекционистами по месту состояния на учете).

- Подготовку спермы для использования в программах ВРТ и ИИ проводят по методике: градиентное центрифугирование -> отмыв средой -> флотация (swim up) (321). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Искусственная инсеминация (ИИ) спермой мужа/донора может быть проведена в случаях:

- ВИЧ-негативной женщине, состоящей в дикордантной супружеской паре при условии ее подтвержденной фертильности, настоятельного желания использовать сперму ВИЧ-позитивного партнера и благоприятном ВИЧ-статусе партнера.

Комментарии: после обработки параметры фертильности спермы могут снижаться, что делает программу ЭКО с позиций шансов наступления беременности предпочтительной (14).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- ВИЧ-инфицированной женщине с подтвержденной фертильностью при использовании спермы донора.

- Для минимизации риска многоплодной беременности ИИ рекомендовано проводить в естественном цикле. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Инвазивные медицинские вмешательства при многоплодной беременности (редукция эмбриона, хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности и т.д.) могут привести к увеличению риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

Особенности проведения программ ВРТ:

- Стимуляцию яичников рекомендуется проводить по общепринятым принципам.

- Пункция фолликулов яичника и ПЭ должны проводиться в специально выделенные для этого часы (как последние в этот день манипуляций), либо в отдельных помещениях.

- Метод оплодотворения (ЭКО или ИКСИ) рекомендуется выбирать в зависимости от фактора бесплодия (322). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: ВИЧ-статус партнера(ов) не определяет метод оплодотворения. Есть мнение, что метод ИКСИ является более безопасным в отношении передачи ВИЧ по сравнению с классическим ЭКО. Такое предположение основано на том, что при ИКСИ отсутствует длительный контакт ооцита с относительно большим объемом взвеси сперматозоидов. Однако научных доказательств этому нет. За многолетнюю историю оказания услуг ВРТ (ЭКО, ИКСИ), а также проведения ИИ серодискордантным парам с использованием классических методов обработки спермы не зарегистрировано ни одного случая передачи ВИЧ ребенку или матери (322). Более того, экспериментально доказана принципиальная возможность инфицирования ооцита ВИЧ при проведении ИКСИ, хотя вероятность этого события составляет 0,00002% (323).

- С целью профилактики многоплодной беременности рекомендуется селективный перенос 1 эмбриона в полость матки (74). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Криоконсервацию эмбрионов рекомендуется осуществлять в закрытых крионосителях (не более одного эмбриона в каждом), а хранение в специально выделенном для этой группы пациентов сосуде Дьюара.

После завершения работ должна быть проведена уборка и дезинфекция помещения и использованного оборудования (121). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).